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护理病历书写模板
篇一:护理文书的书写及护理病历模板 [1]
护理文书的书写及护理病历模板
具有合法的执业护士资格的护理人员依据医嘱和病情, 对患者住院期间护理过程进行的客观记录:
1 、逐条理解医嘱意义和要求,并与各条医嘱对应,回答 执行状况和结果,不恰当、不明白、不清晰的医嘱要准时询 问,避开担当错误的挺直责任。
2 、以病情、医嘱为记录主体,同时体现各专科业务护理 常规内容,并与医生准时沟通,保持与医嘱的全都性,不仅 有阳性表现,还应有重要的阴性表现。
3 、依据病情、医嘱和护理常规,采纳“问题——处理— —效果”三段式的方法记录;针对问题,保持动态连续,不 得中断。
4 、记录内容描述要客观、具体、真实、准时,不任凭写 主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言,不用护理诊断 及分析相关因素。用法医学术语。
5 、 不用法描述忌语: 如: 通知医生未处理、 病情稳定 (尤 其危重病人)大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚 可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、 (无缘由)病人不在病房等。
6 、 “八重视” :重视专业学问和力量的提高(医学学问、
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