患者安全

确立统筹管理策略。一方面，制定医院层面的不良事件管理策略，明确不良事件院内参与部门，并建立不良事件上报、处置反馈、分析评价、持续改进的闭环管理模式。另一方面，在市级层面建立统筹管理模式，明确监控要点及意义，并开展同质化管理。

统一定义及分类分级标准。通过关键知情人访谈和意见征询研制统一的不良事件定义及分类分级标准。分类标准中，按照事件发生情景分为10类，并根据具体不良事件属性，将各类事件划分为“实际发生”和“隐患临差”。各医院可根据实际对10类事件的分类含义进行二级分类，细化管理。分级标准中，采用严重度评估等级矩阵，以严重结果和发生率作为评价参数，将不良事件分成4级。首先根据《不良事件严重结果对照表》对事件严重结果进行归类，再根据《不良事件再发频率表》对事件发生频率进行归类，最后使用《严重度评估等级矩阵》对不良事件进行分级。

监控要点及信息采集。按照等级医院评审标准等相关行业要求，将不良事件统筹管理监控要点定为市级医院各分类不良事件数、不良事件SAC评分。通过各分类事件数结合医院出院人数，即可计算每百出院人数不良事件报告数，并开展院间横向、院内纵向比较。申康中心依托现有医联平台，充分利用市级医院已有不良事件信息平台，建立监控平台系统，在各市级医院不良事件信息脱敏后，主动开展采集，以实现不良事件信息实时监控。目前，监控平台与各市级医院系统对接工作正在有序展开中。

动员宣讲及培训。通过开展全员动员、培训，营造主动上报氛围，加强不良事件主动上报意识。通过横向比较上报情况，可进一步激发市级医院主动宣传积极性。还可在监控平台选择具有代表性、警示性的典型案例，开展院间自评与互评，并定期制作简报，确保不良事件相关信息和知识不断流动和共享，推进医疗质量安全共同改进。