护理疑难病例讨论记录文本.doc

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护理疑难病例讨论记录

护理部主任：

危重患者的护理是我们护理工作的重点， 为了进一步提高危重疑难病人的护理水平， 今天我们在外科组织一次疑难病例讨论。 特邀请了相关科室的护士长进行交流， 相互学习。希望通过这次交流能提高我们对危重患者的护理水平。现在我们开始进行讨论。

护士长：

最近我们科收入一例截瘫、神经源性肠麻痹患者，病情较重，为了提高危重患者护理质量水平， 今天我们在护理部及各位护士长的支持下，进行一次疑难病例讨论，请主管护士汇报病情。

主管护士病例汇报：

患者王刚，男， 52 岁。因乙状结肠代膀胱扩大 +双肾输尿管移植 +膀胱造瘘术后 45 天，恶心呕吐 5 天余，于 2011-09-20 因呕吐原因待诊、神经源性肠麻痹收入我科。既往史： 14 年前因车祸伤及颈椎及头部，行去骨瓣减压 +颅内血肿清除术，因患者截瘫在北京行颈椎手术，半年后在北京武警总医院行颅骨修补术及神经血管移植术， 12 年前因颅骨修补术后修补物翘起再次在我院行颅骨修补术。 本次入院

查体：患者神志清，营养较差，被动体位，腹部膨隆，蛙状腹， .

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自剑突下瘫痪，有轻触觉感，无痛温觉。右下腹部膀胱区叩诊浊音，见一双腔引流管。入院后给予禁饮食，抗炎补液、保护胃黏膜等治疗。

患者于 2011-10-21 22 ：16 出现胸闷、憋气较重不能平卧，双肺

呼吸音粗，左肺呼吸音低，腹式呼吸。心率 100 次/ 分，呼吸急促，

口唇无明显紫绀，腹胀明显，经呼吸内科会诊考虑肺部感染，患者病

情危重，通知病危。遵医嘱给予心电监测，面罩吸氧 5L/ 分，加用白

蛋白及利尿药，头孢哌酮钠 / 他唑巴坦钠 2g 抗炎治疗、奥美拉唑抑

酸保护胃肠粘膜、可比特雾化吸入化痰、多索茶碱扩张支气管，抑制

哮喘、营养袋维持电解质平衡。现患者神志清，呼吸稍急促，腹式呼

吸明显，被动体位，肢体活动受限，大小便失禁。右侧髂嵴 2 ；右髌

骨外侧发生炎性浸润期× 6cm 发生浅度溃疡期压疮，范围： 52 。于

2011-09-231 压疮，范围：× 2 cm 经右颈外侧

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