病历存在问题原因分析及整改措施合集

创作时间：二零二一年六月三十日

1.

存在上级医师签名不及时现象

. 

2.

部份疑难病例讨论缺乏中医内容

.

3.

某些病例的病史收集不全面

, 

有漏诊现象

.

4.

部份病历存在拷贝后审查不严谨现象

.

5.

医生收集病史不认真

, 

如入院记录“无药物过敏史”与病人实

际情况不符合

.

6.

部份运行病历打印不及时

.

7.

首页：部份项目记录不详

, 

如身份证、地址、出院诊断填写不

全等

.

8.

出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对需要复诊的

病人未写随诊期限

.

9.

临床路径落实不到位

.

10.

病历不按规定的内容和格式书写

.

11.

有病历代签名现象

-----

规范签名

12.

诊断不完整

-----

完善诊断

13.

病程及医嘱有修改

----

各项把持均应在病程记录中详细记录

14.

签知情同意书者为非授权人

-----

按要求执行（单否）

15.

病程记录未体现抗生素使用分级管理

---

抗生素分级管理

16.

病程记录中查房时间位点不明确

---

手术标本未提是否送病检