病例讨论：围术期急性心包填塞抢救一例

1.病史资料  

患者：女，58岁，身高161cm，体重51kg；

主诉：体检发现左上肺包块1月余；

既往史：既往无特殊病史，术前各项检验检查报告基本正常，术前血小板95*10^9/L；

现因“左上肺占位”拟在全麻下行“胸腔镜下左上肺叶切除术”

2.手术过程时间节点      

16:30  患者入室；

16:40  建立静脉通路，行右桡动脉穿刺；

16:50  常规麻醉诱导，行右32F双腔气管插管，对位良好后摆右侧卧位；

17:10  手术正式开始，术中外科医生反复强调患者胸腔黏连重，不好操作；

20:10  手术结束，转入PACU，准备麻醉复苏；

20:25  患者自主呼吸恢复，意识恢复，呼吸频率16次/分，脱氧后SaO2 98%,拔除双腔气管导管，予以面罩吸氧，面罩脱氧后患者能自主交流，未诉明显不适，120/70mmHg，80次/分；

21:00  患者生命体征平稳，予以拔除动脉监测；

21:05  准备返回病房，发现患者四肢湿冷，大汗，呼之不应，HR快速升至140次/分，立即无创血压监测70/40mmHg，嘴唇青紫，呼喊上级医生，行紧急气管插管，予以纯氧正压通气。

3.抢救过程

去氧肾120ug间断推注，患者血压无明显好转，改为去甲肾1.2ug/kg.min持续泵注，开放第二条静脉通路，加快输液；

观察患者瞳孔，右侧4.5mm，左侧正常；

氢考100mg，钙剂1g，NaHCO3 250ml；

股动脉穿刺成功，复查血气；

呼唤外科查看是否有潜在出血，胸腔引流瓶有少量血性液体；

听诊右侧呼吸音粗，左侧呼吸音弱，心前区听诊心率增快心音弱；

此时患者用药后BP150/110mmHg，HR130次/分，头颈部仍青紫，瞳孔较之前有改善，对光反射无异常；

与家属沟通后转运至ICU；

行床旁超声心动图检查，心包填塞；

超声引导下心包腔穿刺，抽出350ml心包积血；

患者血压逐渐恢复，头颈部逐渐红润，有尿；

第二天生命体征平稳，转入普通病房。

4.病例讨论

心包填塞

定义

心包填塞是指心包腔内的液体积聚影响心脏充盈并造成低血压；

心包包裹心脏，由两层膜组织构成，外层为纤维心包，内层为浆膜心包。浆膜心包由形成心外膜的脏层和紧贴于纤维层的壁层构成；

心包腔内通常含有10-50ml淡黄色浆液，从淋巴系统回流。

生理改变三阶段

液体开始在心包腔积聚，心包内压开始升高。中心静脉压代偿性升高维持左右心室充盈；

积聚的液体继续增多，心包内压等于右室充盈压，每搏输出量降低，心排血量可因心率增快保持正常；

液体进一步积聚，心包内压等于左室充盈压，心排血量明显减少。

病因

最常见的原因：心脏手术或其他有创心脏操作后心包腔内出血、胸部钝器伤、升主动脉瘤破裂、主动脉夹层；

亚急性的原因：恶性肿瘤、肾衰竭、感染性疾病（病毒、细菌、真菌、结核）、尿毒症，甲减。

非特异性症状

气短，胸闷,头晕,颈静脉怒张，休克正性心肌药物需求增加。

典型表现

贝克三联征（颈静脉怒张，心音遥远，低血压）；

奇脉（吸气时收缩压下降大于10mmHg，非特异性，有时可见）；

ECG（低电压，心动过速，心电交替）；

胸部X线片（增大的、球形的、烧瓶样心影，纵膈增宽）；

肺动脉导管（CVP=PADP=PACWP,右房压及楔压迹y降支缺如）。

诊断

胸片；

经胸超声心动图/TEE检查：右心房收缩期塌陷（塌陷持续达心脏周期的三分之一，敏感性及特异性强 ）；右心室舒张早期塌陷（舒张早期室内压最低，敏感性较差但特异性强）；左心室塌陷（特异性最强）；下腔静脉淤血。

治疗

心包穿刺术（心律失常、冠状动脉损伤、血胸、气胸、肝损伤）；

外科手术：剑突下心包窗或前胸小切口，适用于心包穿刺失败、局限性/包裹性积液、清除血块、进行性心包 内出血。

围术期管理目标

自主呼吸（或高频小潮气量通气）；

心动过速（维持心输出量）；

保持血管张力（去氧肾上腺素、血管加压素维持外周灌注）；

大量补液（充足的前负荷改善右室充盈）；

增强心肌收缩力（肾上腺素、去甲肾上腺素）；

使用血管扩张药、心肌抑制药、正压通气→心力衰竭 。