滕卫平教授：甲状腺结节的“那些事儿”

甲状腺结节是一种由甲状腺细胞在甲状腺局部异常生长所引起的散在病变，临床上较常见，一般人群的触诊检出率为3%~7%，借助高分辨率超声检查的检出率则高达20%~76%，其中5%~15%的甲状腺结节是恶性的。

随着社会和医学进步以及人们对健康的重视和医疗保障的提高，近年来我国各级医院甲状腺结节的检出率及手术量均大幅攀升。因此如何正确评估和处理甲状腺结节具有重要的现实意义。

2021年8月27日，中国医科大学内分泌研究所所长滕卫平在第十一届东北内分泌代谢论坛上对甲状腺结节常见问题进行了详细的解答。

补碘会引起甲状腺结节增加吗？

滕卫平教授展示了相关的一些数据：2014年中国的一项Meta分析，囊括了52篇文章，发表单位覆盖14个省份，纳入了甲状腺结节5万余例，分析汇总了补碘前（1996年以前）和补碘后（1996年以后），甲状腺结节的患病率。结果显示1996-2001年甲状腺结节的患病率为15%，2002-2014年甲状腺结节患病率上涨为24.4%，结果表面显示好像补碘会引起甲状腺结节增加。

但是2020年31省市自治区完成的TIED研究得到结果却是完全相反的。本组四次流行病学调查结果显示，1999年甲状腺结节患病率为9.86%，2017年为20.43%，从表中可以看出，甲状腺结节的患病率呈现增长的趋势。

对研究对象进行分组，分为碘缺乏（DI）、碘充足（AI）、碘超足量（MAI）、碘过量（EI）四组，发现，随着摄入碘量的增加，甲状腺结节的患病率从25.63%下降到了16.21%。

进一步对尿碘（UIC）和甲状腺结节的患病率做多因素的回归分析，结果显示，随着碘摄入增加，甲状腺结节减少，UIC 200-299μg/L是甲状腺结节的保护因素。

综上所述，补碘并不会引起甲状腺结节的增加，反而在一定程度上可以减少甲状腺结节。

有多少甲状腺结节发展为甲状腺癌？

2020年3月，JAMA发表了一项对于甲状腺结节的预后5年随访的前瞻性研究，随访病例1567名，随访时间5年。结果显示，甲状腺结节预后有5种情况，第一种结节生长153例（15.4%=2个结节2.2%+3个结节3.2%+4个结节8.9%），第二种结节缩小184例（18.5%）、新结节出现占比9.3%，结节癌变仅有7例（0.3%）。研究者表示，通过试验数据观察可以发现，结节增长的概率与结节数成正相关，并且可能与肥胖和胰岛素抵抗有关，结节癌变的概率很小。

上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科 叶蕾在《NATURE COMMUNICATIONS》上发表了甲状腺良性结节和乳头状甲状腺癌（Papillary Thyroid Carcinoma, PTC）关系的研究，采用全外显子测序和/或转录组测序的方法，结果表明PTC独立于与其相匹配的良性结节演化。表明良性结节具有一种独特的分子特征，与PTC不同，所以PTC和良性结节是独立的。

此外，一项丹麦学者的对甲状腺结节患者11年随访的研究也表明，甲状腺结节患者中有1/3的单结节和2/3的多结节是保持不变的，相当一部分结节会消失。

综上，甲状腺结节发展为甲状腺癌的概率较小。

甲状腺结节与哪些危险因素有关？

我国一项研究显示：随着年龄的增加，甲状腺结节的患病率不断升高；女性甲状腺结节的患病率高于男性；不同民族的甲状腺结节总患病率为20.7%，其中维吾尔族的患病率最高为30.7%，壮族患病率最低为12.6%，这种区别可能与遗传背景有关；吸烟的程度与甲状腺结节的体积程正相关。梅奥临床的一项4万多例甲状腺结节患者的研究显示，单结节甲状腺癌的危险性大于多结节。

此外，一项关于甲状腺结节与胰岛素抵抗（IR）的研究，将患者分为4组，G1组（IR+肥胖）、G2组（无IR+肥胖）、G3组（IR+正常体重）、G4组（无IR+无超重），结果显示G1组和G3组的甲状腺结节的发病率高于G2组和G4组，分别为50%和61%，很明显甲状腺结节与胰岛素抵抗有关。

什么样甲状腺结节需要做甲状腺细针穿刺（FNAC）？

对于甲状腺癌的筛查，2016 版美国甲状腺学会(ATA)《美国成人甲状腺结节和分化甲状腺癌管理指南》（以下简称：ATA2016指南）既不推荐也不反对，但是对筛查癌症的指征进行了明确的规定，第一，明确证实患者处于癌症危险；第二，证实筛查可以发现患者的早期癌症；第三，早期诊断可以改善癌症的预后，即减少复发率和延长生存率。而美国国家预防组织（USPSTF）2017指南则明确提出：反对在无症状的成人中筛查甲状腺癌。

对于甲状腺结节，ATA2016指南推荐：仅对＞25px的甲状腺结节评估良恶性，＜25px的甲状腺结节只有在下述条件下需要评估良恶性，如：有恶性B超影像、淋巴结转移、童年时期头颈部放射暴露、一级亲属甲状腺癌家族史。

ATA2016指南对FNAC的适应证进行了推荐，如下表所示：

美国NCCN指南建议如果甲状腺结节≥25px，且有可疑超声提示，则需要进行FNAC；对于甲状腺结节≥37.5px，即便没有可疑超声提示，也应该进行FNAC。

甲状腺结节的癌性线索包括：头颈部放射暴露史，MTC家族史，年龄小于14岁、大于70岁，男性，结节生长，质地坚硬、固定，颈部淋巴结肿大，发音困难、吞咽苦难、呼吸困难。

综上，对于甲状腺结节的处理原则包括：甲状腺结节非常常见，绝大多数是良性的；超声特征在FNAC前是必要的；甲状腺结节的癌症危险大约14%，大约25%的未确定的不典型增生或者滤泡灶火可能滤泡肿瘤需要做分子标志检查；在无生长证据或无怀疑影像学，FNAC良性，可以对结节做观察治疗；FNAC报告是“怀疑恶性”或者恶性，需要甲状腺手术治疗。

甲状腺结节的热消融疗法的适应证有哪些？如何评价？

热消融期共同原理都是利用热能破坏病变组织细胞，使组织内细胞发生热变性和凝固性坏死。随着时间的推移，机体可自动缓慢吸收坏死组织，使肿瘤细胞局灶灭活，达到治疗目的。

各国消融指南建议，重复细胞学检查证实为良性结节进行性增大，有症状、影响美观，消融能够有效缩小甲状腺结节的体积，有较高的安全性与有效性，有望成为替代手术的治疗方法。经皮无水乙醇注射（PEI）是治疗复发性良性囊性病变的首选治疗方法；超声引导下热消融治疗的适应证包括甲状腺实性或混合性良性结节伴进行性增大、有症状、影响外观。

滕卫平教授认为，甲状腺结节是最常见的甲状腺疾病，其发病机制需进一步研究。甲状腺结节处置不当是造成过度诊断的主要原因，不推荐对直径＜1.0 cm的甲状腺结节做FNAC检查，如果采用热消融疗法需要远期随访观察，目前甲状腺原发癌的热消融疗法尚未被权威指南采纳。