珠海市医疗保险常见问题解答：一档与二档有什么不同？报销比例标准？医保退休要交多少年？

1、我市医疗保险包括哪些险种？

答：基本医疗保险和补充医疗保险，基本医疗包括一档和二档，单位在职职工和灵活就业人员可以选择参加一档或二档；未成年人、学生和城乡居民参加二档。

2、参保人缴费后什么时候可以享受待遇？

答：参保人从缴费次月1日起可以享受医疗保险待遇（大学生医疗保险除外）。

3、参加大学生医疗保险的参保人缴费后什么时候可以享受待遇？

答：我市大学生由学校统一组织在每年的7月1日至12月31日期间参保缴费的，其待遇享受时间自当年的7月1日起至次年的6月30日止；在每年的1月1日至6月30日期间参保缴费的，从缴费次月1日起享受医疗保险待遇。

4、什么叫核准医疗费用？

答：参保人所发生的符合本市社会基本医疗保险支付范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施的医疗费用，称核准医疗费用。

5、基本医疗保险一档与二档有什么不同？

答：一档设立医保个人账户；二档不设立医保个人账户。

6、参保人患有《门诊特定病种目录》疾病的，如何就医结算？

答：参保人患有《门诊特定病种目录》疾病的，在我市指定的门诊病种申报机构办理特定病种资格认定手续通过后，在我市定点医疗机构（医院、门诊）范围内合计选择1-3家作为本人门诊特定病种定点服务单位(其中至少一家为社区卫生服务机构)。在所选定定点单位发生的核准费用，出示社保卡后，每社保年度限额内可按一定比例联网结算。参保人支付自付和自费费用，其余由社保经办机构与定点服务单位按规定结算。

7、《门诊特定病种目录》有哪些病种？

答：中额费用门诊病种有：结核病、慢性阻塞性肺疾病、高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心肌疾病、慢性心力衰竭、心律失常、慢性肾脏病、脑血管病、糖尿病、多发性硬化、重症肌无力、帕金森氏病和帕金森综合症、多发性肌炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、运动神经元病、强制性脊柱炎、癫痫、慢性肝炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、精神类疾病、艾滋病、儿童孤独症；

高额费用病种目录：难治性肾病、骨髓纤维化、再生障碍性贫血、肝硬化、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤(含恶性血液病)、造血干细胞移植术后第一年、肾移植术后、肝移植术后、肺移植术后、心脏移植术后、血友病、重型β-地中海贫血。

8、门诊特定病种统筹基金的支付比例？

（一）中额费用门诊病种为60%；

（二）高额费用门诊病种为80%，其中基本医疗保险一档退休人员为85%；

（三）未经核准到市外就医的中额病种费用自理，高额病种为50%。

9、认定了恶性肿瘤病种的参保人享受门诊待遇的期限是多少？

答：从病种确诊之日起3年内（各种原位癌和Ⅰ期皮肤基底细胞癌为2年），门诊就医可以享受高额病种的支付限额和报销比例，3年后，转变为中额双病种的支付限额和报销比例，5年后退出。

10、医保个人账户的支付范围是怎样规定的？

答：可用于支付参保人或其家庭成员的健康体检、预防接种的疫苗费用、挂号费、病历手册费、门诊及住院医疗费用中个人自付及自费的医疗费用。

11、哪些人属于门诊统筹的保障对象？

答：基本医疗保险一档和二档参保人均为门诊统筹保障对象。

12、参保人社保年度内可以随意变更选定的门诊统筹定点机构吗？

答：不可以。参保人选定门诊统筹定点机构后，社保年度内不予变更。因工作调动或住址变动的，可到新选定的门诊统筹定点机构办理变更手续，于次月生效。

13、参保人社保年度内可以随意变更选定的门诊特定病种定点机构吗？

答：不可以。参保人选定门诊特定病种定点机构后，除以下情形外社保年度内不予变更。（1）工作单位或住址变动；（2）新增门诊病种；（3）所选的定点机构暂停医疗保险服务或解除、终止基本医疗保险服务协议。可持本人社保卡到新选定的门诊特定病种定点机构办理变更手续，自变更之日起生效。

14、参保人下一社保年度需重新选定门诊统筹和门诊特定病种定点机构的，应如何办理？

答：参保人可于每年4-6月办理下一社保年度变更手续；未办理变更手续的，视为继续选定原机构。参保人携带身份证或社保卡（代办的须带代办人身份证或社保卡）到需重新选定的门诊定点机构填写申请表办理选定手续，年度变更于7月生效。

15、选定了门诊统筹定点机构的参保人转诊或急诊所发生的医疗费用如何支付？

答：参保人经本人签约的门诊统筹定点机构同意转诊或在市内其它门诊统筹定点医疗机构急诊的，所发生的符合基本医疗保险药品目录、医疗服务设施费用，普通门诊诊查费、三大常规、生化、黑白B超、心电图及其它符合国家规定的社区卫生服务机构应提供的诊疗项目费用由门诊统筹基金支付50%，个人自付50%。社保年度内转诊及急诊待遇支付限额合计为1500元（含自付部分）。就医的费用由个人先垫付，可提供相应的资料回所签约的门诊统筹医疗机构报销。

16、参保人如何办理住院手续？

答：参保人凭本人的社会保障卡办理住院手续，按医院的规定预付押金。出院时，支付自付和自费部分费用，其余部分由社会保险经办部门与医院按规定结算。

17、参保人住院发生的核准费用可以直接按照相应比例报销吗？

答：参保人住院所发生的核准医疗费用，首先有一部分完全由个人支付叫起付标准,起付标准按不同级别的医院设定，标准为：①一级医院300元② 二级医院500元③三级医院1000元；学生和未成年人的起付标准按上述标准的50%确定；剩余部分再按相关政策报销。

18、参保人住院费用有最高支付限额吗？

答：参保人新参保(中断缴费时间3个月以上再次缴费时，视同新参保)的支付限额按以下确定：连续缴费6个月以内的（含6个月），最高支付限额为2万元；连续缴费时间6个月至1年的（含1年），最高支付限额为8万元；连续缴费时间1年以上的，最高支付限额为40万元。

19、一档参保人市内住院核准医疗费用的报销比例是多少？

答：在一个社保年度发生的起付标准以上，最高支付限额以内的，在职人员基金支付92％, 医保退休人员基金支付94％。其中单价在2000元及以上的一次性材料费先自费10%，剩余部分由基金支付70%。

20、二档参保人市内住院核准医疗费用的报销比例是多少？

答：在一个社保年度发生的起付标准以上、最高支付限额以内的，统筹基金支付90%。其中单价在2000元及以上的一次性材料费先自费10%，剩余部分由基金支付70%。

21、市外转诊手续办理有何规定？

答：参保人符合市外医院就医条件的，应先在本市三级医院（专科疾病由指定的专科医院）办理转诊手续后，在市外定点医院发生的医疗费用可享受市外转诊待遇。市外转诊应转往省内的定点医院。参保人办理了市外转诊手续的，转诊有效期为1年，其中到市外定点医疗机构购药或一次性检查的，转诊证明当次有效。

特殊危急病例急需转往市外医院抢救的，可先行转院，一周内补办转诊手续。

目前我市的三级医院有：市人民医院、中山大学附属第五医院、广东省中医院珠海医院、市妇幼保健院、市中西医结合医院、遵义医科大学第五附属（珠海）医院、金湾区中心医院。

精神病转诊医院有：白云康复医院、珠海市慢性病防治中心；

结核病转诊医院有：珠海市慢性病防治中心。

市外定点医院有：广州市区（不含花都、番禺及增城、从化市）的医疗保险定点医疗机构中的三级医院，佛山市中医院、佛山市第一人民医院、佛山市第三人民医院，中山市第三人民医院等。（更新资料可查阅珠海市社会保险基金管理中心网站）

22、市外转诊门诊费用如何报销？

答：属于门诊特定病种范围内的医疗费用，先由个人垫付，凭社会保障卡、医疗机构统一的收费收据原件、费用明细单，到市社会保险经办部门按相关政策报销。不属于门诊特定病种范围内的疾病的费用，由个人自理。

23、市外转诊住院费用如何报销？

答：

（1）经批准转诊到已联网的市外定点医院住院，参保人凭本人的社会保障卡办理住院手续，按医院的规定预付押金。出院时，支付自付和自费部分费用，其余部分由社会保险经办部门与医院按规定结算。

（2）到未联网的市外定点医院住院的参保人，住院医疗费用由个人垫付，出院后凭社会保障卡、出院小结/记录、电脑打印的住院费用明细单和收费收据/发票原件（上述医疗资料均需盖医院章）等到我市社会保险经办部门报销。

（3）市外转诊的支付比例较市内住院降低2个百分点。

24、未办转诊手续去市外就医，医疗费用报销比例是多少？

答：中额病种门诊费用自理，高额病种门诊核准费用的基金支付比例为50%，住院核准医疗费用（含2000元以上的一次性材料费）扣除起付标准后基金支付比例为60%。

25、我市补充医疗保险的保障对象有哪些？

答：所有基本医疗保险参保人。

26、参加补充医疗保险要不要缴纳费用？

答：不需要参保人另外缴纳费用，资金从基本医疗保险统筹基金中安排。

27、我市补充医疗保险保障项目有哪些？

答：我市补充医疗保险的保障项目有：自付部分补偿、高额医疗费用补偿、特定重大疾病自费项目补偿。

28、补充医疗保险对自付部分的补偿标准是多少？

答：参保人社保年度内发生符合规定的基本医疗保险范围内住院核准医疗费用，按比例自付累计10000元以上的部分，由补充医疗保险资金支付80%。

29、高额医疗费用补偿标准是多少？

答：高额医疗费用补偿标准是：参保人社保年度内发生符合规定的基本医疗保险范围内住院核准医疗费用，累计在40万元以上，60万元以内(含60万元)的部分，由补充医疗保险资金支付80%。

30、特定重大疾病自费项目补偿标准是多少？

答：参保人因患特定重大疾病，社保年度内使用规定的，在二级及以上医院发生的自费项目累计在3万元以上、15万元以内(含15万元)的医疗费用，由补充医疗保险资金支付80%。

31、参保人未经核准市外就医可以享受补充医疗保险待遇吗？

答：不享受。

32、我市门诊特定病种参保人短期外出门诊就医，是否可以办理备案手续？

答：可以。被认定门诊特定病种的参保人，短期（1个月以上6个月以内）离开我市，可到市社会保险经办机构或在人力资源和社会保障网上服务平台办理短期外出备案手续，期间其在市外定点医疗机构发生的门诊特定病种费用可按市内就医规定予以报销。同时，其在市内发生的医疗费用不予支付。提前回我市的，应办理取消备案手续（办理后未满一个月的不能取消）。短期外出备案手续一自然年可办理一次。常住异地就医人员短期离开常住地，参照执行。

33、门诊专项有哪些？

①门诊放化疗

参保人经认定恶性肿瘤病种后，自其确诊之日起在二级及以上定点医院门诊发生的放疗费用及门诊化疗时的相关治疗费用；

②血透/腹透

在本市定点医院门诊发生的血液透析及腹膜透析核准医疗费用；

③地贫输血

经认定重型β-地中海贫血病种后，认定通过之日起在本市定点医院门诊输血发生的相关治疗费用；

④白内障复明

经定点医疗机构诊断为视力残疾的，在本市定点医院门诊进行白内障复明手术发生的核准医疗费用；

⑤心、肺、脑复苏抢救的费用。

参保人在本市医疗机构门诊发生的心、肺、脑复苏抢救的核准医疗费用。

⑥骨关节和骨骺损伤第一年

学生和未成年人参保人在病种申报机构诊断为骨关节和骨骺损伤第一年，自其确诊之日起在本市定点医疗机构门诊发生的核准医疗费用。

⑦经认定血友病病种后，在二级以上医院门诊发生的人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子Ⅷ、重组人凝血因子IX、重组人凝血因子Ⅶa、人凝血酶复合物的核准医疗费用。

34、医疗保险待遇有没有支付期限？

答：医疗保险待遇（含补充医疗保险）自参保职工发生费用之日（出院的自出院之日）起，24个月内未提出待遇申请的，基金不再支付。

35、基本医疗保险一档参保人达到退休年龄，在我市享受退休医疗保险待遇的条件是什么？

答：我市基本医疗保险一档参保人达到法定退休年龄，同时符合以下条件的，退休后不再缴费，按照我市基本医疗保险规定享受待遇：

1、缴纳基本医疗保险一档的累计年限（含1998年6月30日以前养老保险的实际缴费年限和视同缴费年限）满20年。

2、缴纳我市基本医疗保险一档的实际年限满10年。

36、达到退休年龄，不符合在我市享受基本医疗保险一档退休医疗保险待遇享受条件的，如何办理在我市享受退休医疗保险手续？

答：不符合基本医疗保险一档参保人退休后医疗保险待遇享受条件，符合以下四个条件之一的，可在我市续缴医疗保险费至规定年限后，享受我市基本医疗保险一档待遇：（1）实际缴费年限最长的曾参保地为我市；（2）在我市领取基本养老保险待遇；（3）在我市领取一至四级伤残津贴的；（4）达到退休年龄时为我市户籍，且在我市有以职工身份参加基本医疗保险实际缴费记录的。

我市户籍人员，从未在我市缴过基本医疗保险一档或按规定应续缴医疗保险费但没有续缴的，可以城乡居民身份参加基本医疗保险二档基本医疗保险，按规定享受待遇。

37、基本医疗保险二档参保人退休后，在我市享受退休医疗保险待遇的条件是什么？

答：基本医疗保险二档参保人达到法定退休年龄，同时符合以下条件的，退休后不再缴费，按我市基本医疗保险在职人员标准享受待遇。

1、以职工或灵活就业人员身份缴纳非建立个人账户的基本医疗保险的累计年限满25年。

2、缴纳我市基本医疗保险二档的实际年限满12.5年。

38、达到退休年龄，不符合在我市享受基本医疗保险二档退休医疗保险待遇享受条件的，如何办理在我市享受退休医疗保险手续？

答：不符合基本医疗保险二档参保人退休后医疗保险待遇享受条件，符合以下四个条件之一的，可在我市续缴医疗保险费至规定年限后，享受我市基本医疗保险二档待遇：（1）实际缴费年限最长的曾参保地为我市；（2）在我市领取基本养老保险待遇；（3）在我市领取一至四级伤残津贴的；（4）达到退休年龄时为我市户籍，且在我市有以职工身份参加基本医疗保险实际缴费记录的。

来源：珠海市人力资源和社会保障局 发布：2021-11-01