CMIT 2020

原标题：CMIT 2020 | 王效增：急性心肌梗死合并泵衰竭：如何把握急诊介入的时机？

泵衰竭是急性心肌梗死（AMI）常见和重要的并发症之一，是影响AMI患者预后的主要危险因素。对于急性心肌梗死合并泵衰竭这类高危患者，早期、快速的再灌注治疗至关重要。迅速开通梗死相关血管，挽救缺血及濒临死亡的心肌，可以明显改善急性心梗合并泵衰竭患者的预后。2020年6月10日，在“第六届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT 2020）”心肌梗死生命体征不稳定的终极对策专场上，来自北部战区总医院心血管内科的王效增教授从多角度分析，围绕AMI合并泵衰竭介入策略进行了详细阐述。

泵衰竭是急性心肌梗死严重并发症

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急性心肌梗死引起的心脏泵血功能减退称为泵衰竭，临床表现为左心衰竭、心源性休克（CS），发生率分别为32%-48%、15%-20%，严重者两种情况可同时出现。泵衰竭患者急性心肌梗死面积常超过左心室总面积的40%，多为广泛前壁梗死。急性心肌梗死患者的泵功能和预后直接相关，无心衰表现者病死率往往小于10%，合并严重心衰患者死亡率约50%，而合并心源性休克患者病死率更是高达70%-60%。

时间就是心肌，直接PCI“刻不容缓”

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早期、快速并完全地开通梗死相关动脉是改善急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者预后的关键。《2017 ESC急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》强调，STEMI患者的全程管理从首次医疗接触（FMC）开始，应最大限度地提高再灌注效率。针对急救或非PCI中心诊断STEMI患者的目标时间及再灌注策略选择，指南强调在FMC的10分钟内应获取患者心电图、并做出STEMI的诊断。若患者在救护车上或无PCI能力的医院，如果预计120分钟内可以完成PCI，则首选直接PCI策略，力争在90分钟内完成再灌注（导丝通过）；如果预计PCI时间大于120分钟，则首选溶栓策略，力争在10分钟给予患者溶栓药物。同时，指南强烈推荐溶栓后患者应立即转运到有PCI条件的医院（I，A），根据溶栓情况选择挽救性PCI或常规PCI策略。

对发病12小时内的STEMI患者采用介入治疗的方法直接开通梗死相关血管称为直接PCI。由于直接PCI手术可迅速，完全，持久的开通梗死相关血管，相较于溶栓治疗，其梗死相关血管达到TIMI 3级血流率的比例较高（90％以上），同时出血并发症较溶栓治疗低，整体疗效比溶栓治疗更好。

早先，针对AMI患者的直接PCI治疗策略，《ACC/AHA心肌血运重建指南》推荐：在症状发作12小时内的STEMI患者或伴有新发的左束支传导阻滞（LBBB）的患者，应进行梗死相关血管PCI（I类适应症）；当STEMI或新出现LBBB的AMI在36小时内并发心源性休克，其血运重建可在休克发生18小时内完成者应行PCI（I类适应症）；适宜再灌注治疗而有溶栓禁忌症者，直接PTCA可作为一种再灌注治疗手段（IIa类适应症）。

中国医师协会急诊医师分会制定的《2016 STEMI血运重建指南》中，直接PCI适应症为：对于发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（I，A）；伴严重急性心肌衰竭或心源性休克时（不受发病时间限制）（I，B）；发病12-24 h内具有临床和（或）心电图进行性缺血证据（I，C）；对因就诊延迟（发病后12-48 h）并具有临床和（或）心电图缺血证据的患者行直接PCI（IIa，B）。

同样，《2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南》推荐，对非ST段抬高型心肌梗死，存在心肌缺血证据时，如果合并血流动力学不稳定或心源性休克推荐行直接PCI（I，C）。

时间就是心肌，心肌就是生命。2004年发表在 Circulation 的一篇研究共纳入1,791例行直接PCI的STEMI患者，结果显示，STEMI患者每延误30分钟，1年死亡相对风险增加7.5%。目前国内外急性STEMI治疗指南中直接PCI推荐级别升级，愈显重要性。对于急性心肌梗死合并心源性休克患者，国内外指南均推荐行直接PCI治疗，但仍需根据个体情况把握介入手术治疗的时机。

辅助治疗是否“锦上添花”

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《2017 ESC/EACTS STEMI血运重建指南》推荐，心源性休克患者在直接PCI时应该考虑对非梗死相关动脉同期实施PCI（IIa，C）。但是，同年的一项研究结果的公布对此提出质疑。该研究发表在新英格兰杂志上，结果表示，对于CS患者，单纯处理罪犯血管的30 d全因死亡率显著低于完全血运重建组（45.9% VS.55.4%， P =0.01）。

在临床实践中，同台PCI干预多支血管时，需要考虑手术时间的延长和造影剂用量的增加对患者心肾功能的影响，以及干预非梗死相关动脉出现夹层和无复流现象的风险。临床实践中强调个体化原则，不建议常规同台完全血运重建。《2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南》指出，对于心肌梗死伴心源性休克患者的非梗死相关动脉，不推荐常规血运重建。

对于AMI合并泵衰竭患者，PCI术之外的辅助治疗显得较为重要。经皮机械辅助治疗主要包括主动脉球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）和经皮左心室辅助装置（LVAD）。《2018 成人体外膜氧合循环辅助专家共识》中指出，成人ECOM最常选用股静脉-股动脉插管方式，能引流大部分回心血量，降低右室前负荷，进而减低左心室前负荷，但存在增加左心室后负荷和心肌氧耗风险。少部分患者需要行左心减压措施，促进左心功能恢复，预防左心室内血栓形成和肺水肿加重。既往研究显示，IABP与pLVAD在心源性休克患者的30 d主要不良事件发生率方面无显著差异，且pLVAD具有更高的植入入路出血及肢体缺血并发症发生。一项荟萃分析显示，对于ACS合并CS患者，相较于IABP，VA-ECMO可提高30 d生存率约30%。

《心源性休克诊断和治疗中国专家共识（2018）》对于CS患者的循环辅助装置使用建议：1.血流动力学不稳定CS患者应考虑尽快置入机械辅助装置；2.如无ECMO和LVAD条件，应尽快置入LABP，强调早期置入和使用足够的时间；3.鉴于ECMO增加心输出量优于IABP，有条件的医院应考虑置入V-A模式ECMO，或与IABP合用；4.有条件的医院可以考虑置入LVAD。

AMI-泵衰竭救治经验

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急诊PCI开通闭塞血管、恢复心肌灌注是治疗基石，时间就是心肌；急性心肌梗死合并心源性休克，国内外指南均推荐行直接PCI治疗，但仍需根据个体情况把握介入手术治疗的时机；不建议对心源性休克患者在行直接PCI时对非罪犯血管开展常规血运重建（III，B）。应考虑对多支血管病变患者在出院前行非IRA（梗死相关动脉）病变的常规血运重建（IIa C）；合理、适时选择经皮机械辅助装置支持必不可少；必要、精准、及时的生物学标志物检测至关重要。返回搜狐，查看更多

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