冠心病血运重建后心脏性猝死的预防

根据指南，按冠心病二级预防治疗原则，心梗后长期采用包括生活方式干预和危险因素控制，抗血小板药物、降脂药、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂等药物治疗对降低总死亡率和SCD均十分重要[68,70]。但对于具有SCD高风险的患者，仅靠血运重建和最佳冠心病二级预防治疗是不够的，植入ICD才能有效减少SCD[45,46,47,48,55,56,57]。目前，所有涉及冠心病、心衰、室性心律失常和猝死及植入性器械治疗的指南，在大量临床试验所提供的充分证据基础上，都十分强调ICD用于SCD的一级预防[8,12,15,66,82,83,84,85,86,87]。

心梗40 d后或血运重建90 d之后SCD的一级预防：①心梗后至少40 d，或血运重建后至少90 d，LVEF≤35%，心功能Ⅱ或Ⅲ级应植入ICD(Ⅰ类推荐，A级证据)[12,85,87]；②心梗后至少40 d或血运重建后至少90 d，LVEF≤30%，心功能Ⅰ级，应植入ICD( Ⅰ类推荐，A级证据) [12,87]。

心梗后40 d之内或血运重建后90 d之内SCD的一级预防：一般情况下，应在心梗40 d之后或血运重建90 d之后测量LVEF，评估心功能和临床状况，再决定是否适合植入ICD用于SCD的一级预防。指南的这一推荐是基于DINAMIT和IRIS研究的阴性结果[80,81]。但在临床试验中，由于受患者入选和排除条件的限制，研究结果所产生的证据及指南的推荐并不能涵盖临床真实世界中的诸多特殊情况。为解决这一临床实际问题，2014年美国HRS/ACC/AHA 3个学会共同发布了1个专家共识，详细地阐述了在临床试验中不包括或不能反映的特殊情况下，如何考虑使用ICD预防SCD[82]。由于缺乏临床试验的证据，这个共识采用"推荐"(is recommended)，"不推荐"(is not recommended)和"可能有用"(can be useful)，"也许有用"(may be useful)这样的述语来表述在不同情况下对ICD使用的立场。而未采用指南常用的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类推荐意见的表述方式。①心梗后40 d之内LVEF≤35%，因心动过缓而需要植入永久心脏起搏器，预测40 d之后LVEF难以恢复到>35%或不能确定，推荐植入ICD。如果植入了起搏器，在心梗40 d之后，如果LVEF仍≤35%(这种可能性很大)，则可能需要更换为ICD，因符合植入ICD的Ⅰ类适应证；②心梗后40 d之内，发生晕厥，推测可能与严重室性心律失常有关(如心电图记录到非持续性VT，电生理检查能诱发出持续性VT或VF)，植入ICD可能有用；③心梗前已植入ICD，心梗后40 d之内ICD电池耗竭，如果患者临床状况许可，推荐更换ICD；④心梗前就符合SCD一级预防植入ICD的条件，在心梗40 d之后，血运重建90 d之内，预测LVEF恢复到>35%的可能性不大，植入ICD可能有用；⑤心梗后血运重建90 d之内，LVEF≤35%，因心动过缓需植入永久心脏起搏器，并且LVEF恢复到>35%可能性不大或不能确定，推荐植入ICD；⑥心梗后血运重建90 d之内，发生晕厥，推测可能由严重室性心律失常所致(根据病史，心电图记录到非持续VT或电生理检查诱发出持续性VT)，植入ICD可能有用；⑦过去已植入ICD，血运重建90 d之内电池耗竭，如果临床状况许可，推荐更换ICD；⑧心梗40 d之后，血运重建90 d之内，患者在等待心脏移植或等待植入人工心脏辅助装置期间，植入ICD可能有用。