【文献翻译】无创通气危重患者的口腔护理：一项循证综述

摘要：

医院获得性肺炎通常在住院48小时后发生，可分为非呼吸机获得性肺炎和呼吸机获得性肺炎。预防非呼吸机获得性肺炎需要多种方法。实施口腔护理可以降低呼吸机获得性肺炎的发生率，但其他患者群体的口腔护理文献有限。

临床相关性：无创通气的使用正在增加。非呼吸机获得性肺炎在无创通气患者中的发生率高于一般住院人群，但仍低于呼吸机获得性肺炎。非呼吸机获得性肺炎会增加死亡风险和住院时间。

目的：使护士熟悉需要无创通气危重患者的口腔护理相关证据。

涵盖的内容：由于研究发现、定义和方法的差异，对于需要无创通气的患者，不存在口腔护理标准。口腔护理可降低医院获得性肺炎的风险并提高舒适度。护士对未插管的患者进行口腔护理的频率较低，因为这被认为是一种舒适措施。尚未探讨无创通气患者进行口腔护理的潜在风险。在这种做法能够完全实施之前，需要进一步研究。

结论：口腔护理是非呼吸机获得性肺炎的常见预防措施，可提高舒适度。未接受机械通气的患者对口腔护理的依从性较低。

医院获得性肺炎（HAP）是卫生保健环境中的常见感染，是发病率和死亡率的重要原因。通常在住院后至少48小时发生，包括两类不同的疾病：非呼吸机医院获得性肺炎（NVHAP）和呼吸机获得性肺炎（VAP）。呼吸机获得性肺炎在插管后48小时发生。HAP的诊断与医院费用、住院时间和死亡率的增加有关，超过一半的受影响患者没有出院回家。

在严重的急慢性疾病中，口腔上皮细胞会改变细菌粘附的受体，使有害细菌定植和感染。在危重患者中，口腔粘膜通常定植有革兰氏阴性杆菌，如铜绿假单胞菌。革兰阴性菌常见于HAP中。在肺部吸入口腔内的菌群，革兰氏阴性病原体的口腔定植可能是HAP的前奏。来源尚不清楚，但可能包括龈下牙菌斑、牙周间隙和上消化道。将口咽菌群吸入呼吸道可导致炎症反应，最终导致肺实质内皮、上皮损伤和肺炎。预防NVHAP需要多模式方法，包括口腔去污以防止吸入。实施口腔护理的成功地降低了VAP的发病率。

无创机械通气

无创通气（NIV）是预防气管插管的主要策略，早期开始可将插管风险降低50%至100%。多项研究表明，由于积极的结果，与有创通气相比， NIV的使用持续增加。插管患者的死亡率通常较高，估计约为50%。大多数患者不需要机械通气。然而，由于日常生活和活动的中断，所有住院患者都有一定程度的NVHAP风险。在NIV中，面罩内施加正压以实现肺泡扩张和恢复，但该过程也会扩张食管和胃。这种机制增加了误吸的风险（大约5%）。

住院患者的肺炎发病率较低，为0.85%。接受NIV的患者发病率更高（3.1%），但没有VAP的发病率高（约9%-27%）。在接受NIV的患者中，NVHAP无症状可导致重症监护病房（ICU）住院时间延长（10.8 vs 7.9天）。接受NIV的患者，非通气性医院获得性肺炎也增加了气管插管和死亡的风险。

口腔护理

口腔护理可以提高患者的舒适度，并可以降低NVHAP和VAP的发生。与接受通气的患者相比，未接受通气的ICU患者进行口腔护理的频率较低。美国重症护理护士协会建议每天使用0.12%葡萄糖酸洗必泰（CHG）冲洗两次，以降低VAP风险，但尚未发布无创机械通气患者口腔护理标准。除频率降低外，未接受机械通气的患者对口腔护理的总体依从性较低（85.9%对93.1%），因为这主要被视为一种舒适措施。

口腔护理和NVHAP

尚未确定接受NIV的患者的口腔护理标准。在混合ICU环境中，用0.12%CHG控制口腔生物膜可降低医院内肺炎的发病率。围手术期CHG显著降低了术后肺炎的风险。口腔护理可能通过减少细菌定植和控制口腔生物膜来降低NVHAP的发病率。

口腔护理在NIV中的应用

预防NVHAP的关键干预措施集中于改善口腔护理、管理吞咽困难和提高活动能力。护士对于将这些实践纳入患者护理和领导举措至关重要。

口腔护理的益处和局限性

在接受NIV的患者中，口干症（口干）是一种非常普遍且令人困扰的症状，通过更频繁的口腔护理可以减少这种症状。尽管有潜在的好处，但口腔护理的常规实施仍存在局限性，也存在潜在风险。研究表明，护士希望为未接受机械通气的患者提供频繁的口腔护理，但往往优先提供其他护理任务。一项调查显示，护士报告称，与插管患者相比，非插管患者的口腔护理次数较少。护士可能认为常规口腔护理等干预措施的优先级较低。确定标准后，需要护士的认可，才能实现完全整合。

还应考虑接受NIV的患者口腔护理的潜在风险。应密切监测接受NIV的患者，因为他们的病情可能会迅速变化。如果进行口腔护理，可能增加不良事件的风险：意识、保护上呼吸道的能力、有效的咳嗽反射、呼吸储备、躁动、谵妄。在我们的综述中，唯一引用的与CHG相关的不良事件是暂时性牙齿变色。当患者从NIV切换到另一个设备进行口腔护理时，可能会出现低氧血症，造成重大风险。

未来方向和建议

应将葡萄糖酸洗必泰作为研究的解决方案，因为它最容易用于接受机械通气的患者。对于护士来说，最有可能显示出最大益处的频率是每天两次口腔护理。应仔细确定合格标准，包括NIV适应症和潜在肺稳定性。接受NIV的患者发生NVHAP的风险似乎更高，口腔护理可降低这种风险。护士应与跨学科团队合作，确定哪些接受NIV的患者最适合口腔护理。适当性的评估应包括意识状态、遵循方向的能力和肺稳定性。患者应足够稳定，以耐受在执行口腔护理活动时暂时切换到替代氧气装置（如高流量鼻插管）。

结论

口腔护理是NVHAP的常见预防措施，也可提高患者的舒适度。接受机械通气的患者常规进行口腔护理，但未接受机械通气治疗的危重患者的坚持率较低。尽管口腔护理有好处，但也可能带来不良事件的风险。

（河南宏力医院EICU 李祖舜  翻译）

（北大医学部  王智帆  审核校对）