类风湿关节炎

类风湿关节炎

类风湿关节炎(rheumatoid1arthritis，lRA)是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病。本病以双手、i腕、i膝、i踝和足关节的对称性多关节炎为主。可伴有发热、i贫血、i皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现，l血清中可出现多种自身抗体。未经正确治疗的类风湿关节炎可迁延不愈，l甚至导致关节畸形。

类风湿关节炎的发病率为22～60/10万，l患病率为0.34％。在北美印第安人的Pima等部落的患病率高达5％。在芬兰，l本病的患病率达2％。遗传因素可能与患病率的不同有关。

类风湿关节炎可发生于任何年龄，l发病高峰在30～50岁。但在女性多发，l男女之比为1：i3。

【病因学】

类风湿关节炎是一种抗原驱动、iT细胞介导及遗传相关的自身免疫病。感染和自身免疫反应是类风湿关节炎发病的中心环节，l而内分泌、i遗传和环境因素等则增加了患者的易感性。

(一)感染因素

已经证明某些病毒和细菌微生物可通过其体内的抗原性蛋白或多肽片段介导类风湿关节炎患者的自身免疫反应。例如，lEB病毒(Epstain-Barr1virus)的gp110糖蛋白以及结核分支杆菌(mycobacterium1tuberculosis)的热休克蛋白等与HLA-DRβ1*0401及*0404等有共同的氨基酸序列，l并可能通过分子模拟机制诱发类风湿关节炎。此外，l77％的类风湿关节炎患者滑膜中有细小病毒(parvovirus)B19基因，l所有活动性滑膜炎患者的滑膜组织均表达B19抗原VP-1，l而骨关节炎及健康对照组无VP-1表达。表明B19可能在类风湿关节炎的致病中发挥作用。

与类风湿关节炎有关联的病毒还包括巨细胞病毒(cytomegly1virus，lCMV)，l肝炎病毒及多种逆转录病毒，l如慢病毒、iⅠ型人T细胞病毒(HTLA-1)、iⅠ型和Ⅱ型人类免疫缺陷病毒(HIV-1)等。尽管这些病毒在类风湿关节炎中有较高的检出率，l但是，l它们在本病致病中的机制尚待研究。

(二)遗传因素

遗传因素与本病的发生有关，l单卵双生子同患类风湿关节炎的几率为27％，l而异卵双生子的几率则为13％，l均远高于普通人群。研究证明，l某些HLA-DRβ1和T细胞受体基因的表达与类风湿关节炎的免疫学异常有关。

(三)内分泌因素

类风湿关节炎患者体内雄激素及其代谢产物水平明显降低。更年期女性类风湿关节炎的发病率明显高于同龄男性及老年女性。研究证明，l滑膜的巨噬细胞及记忆T细胞均有雌激素结合蛋白，l雌激素或其代谢产物可通过各自的结合蛋白或受体对类风湿关节炎的发生和演变产生影响。

(四)其他因素

已经证明，l寒冷、i潮湿、i疲劳、i外伤、i吸烟及精神刺激均可能诱导易感个体发生类风湿关节炎。

【发病机制】

本病是一种多因素疾病。由易感基因参与、i感染因子及自身免疫反应介导的免疫损伤和修复是类风湿关节炎发病及病情演变的基础。抗原多肽通过抗原提呈细胞激活T细胞，l导致其他免疫细胞的活化、i免疫球蛋白、i致炎性细胞因子以及氧自由基等炎症介质产生增多，l进而引起血管炎、i滑膜增生、i软骨及骨破坏等类风湿关节炎的特征性病理变化(图8-2-1)。

图8-2-111类风湿关节炎发病机制示意图

*图注：iAPC：i抗原提呈细胞；T：iT细胞；B：iB细胞；M：i单核细胞；PMN：i多形核白细胞；HLA：i人类白细胞抗原；TCR-Vβ：iT细胞受体β链可变区；HSP：i热休克蛋白；EBV：iEB病毒；CⅡ：iⅡ型胶原蛋白；IL：i白细胞介素；TNFα：i肿瘤坏死因子α；Ab：i抗体；RF：i类风湿因子；APF：i抗核周因子；IC：i免疫复合物；PGE：i前列腺素E；LT：i白三烯

类风湿关节炎的发病与HLA-DR、iDQ和DP位点的关系密切。患者多携带HLA-DRβ1、i*0401、i*0404等亚型，l其β链第70～74位氨基酸为一段共同序列：i谷氨酰胺-赖氨酸/精氨酸-精氨酸-丙氨酸-丙氨酸(QK/RRAA)，l被称为类风湿关节炎共同表位(shared1epitope)，l并在RA的发病中发挥了关键作用(见下表)。该共同表位是HLA-DRβ1的抗原结合槽(antigen1binding1groove)的主要构成序列，l其中含有两个带正电荷的氨基酸(KR或RR)，l提示类风湿关节炎的抗原或自身抗原可能为携带负电荷的多肽，l并通过分子模拟(molecular1mimicry)或模糊识别(promiscous1recognition)机制诱发自身免疫反应。

T细胞是类风湿关节炎滑膜组织中的主要炎性细胞，l其中大多数为CD4+细胞，l而CD8+T细胞相对较少。而滑膜内T细胞多携带记忆T细胞的表型，l如CD451RO+、iCD451RB+，l说明滑膜内的T细胞曾受抗原驱动，l处于“静止”或激活前状态。

此外，lB细胞、i单核细胞及巨噬细胞等在类风湿关节炎的发病及病变演化中也发挥了重要作用。这些细胞作为抗原提呈细胞及自身抗体来源细胞参与类风湿关节炎滑膜炎性病变过程。

【病理】

类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。主要表现为滑膜的血管增生和炎性细胞浸润以及滑膜炎导致的滑膜、i软骨乃至软骨下骨组织的破坏。同时，l患者可有皮肤及内脏血管的淋巴细胞、i单核细胞等致炎细胞浸润。

早期的滑膜病变为滑膜水肿、i纤维蛋白沉积及滑膜衬里细胞的增生和肥大。随病变进展淋巴细胞可迁移至滑膜并形成以血管为中心的灶性浸润。病变早期以CD4+T细胞为主，lCD8+T和B细胞较少，l周围可有巨噬细胞。类风湿结节的特征是结节中心纤维素样坏死，l外周是上皮细胞浸润及纤维组织形成。

类风湿关节炎滑膜的病理特征是血管翳(pannus)形成，l即一种以血管增生和炎性细胞浸润为特征的肉芽组织，l电镜下可见增生的滑膜呈指状突起。血管翳和软骨交界处可见血管、i单个核细胞及成纤维细胞侵入软骨内，l形成“血管翳-软骨交界区(pannus-cartilage1junction)”。血管翳可逐渐覆盖软骨，l导致其变性和降解，l从而形成“血管翳-骨交界区(pannus-bone1junction)”，l引起骨侵蚀和破坏。血管翳的早期为细胞浸润和血管增生，l局部可有基质金属蛋白酶增多、i蛋白多糖减少及细胞因子分泌增加等。晚期则以纤维增生为主。

【临床表现】

类风湿关节炎可首先出现一个或多个关节肿、i痛，l或伴有乏力、i低热、i肌肉酸痛等症状。部分患者可起病较急，l在几天内出现典型的关节症状。临床上，l患者可有关节受累和关节外表现。

(一)关节表现

1.疼痛及压痛11关节疼痛(pain)及压痛(tenderness)往往是本病最早的表现。关节疼痛的最常见部位是双手近端指间关节、i掌指关节、i腕关节，l但也可累及肘、i膝、i足等。其特点为持续性和对称性关节疼痛和压痛。

2.肿胀11关节肿胀(swelling)是由于关节腔积液、i滑膜增生及组织水肿而致。以双手近端指间关节、i掌指关节及腕关节最常受累，l但可发生于任何关节。

3.晨僵11晨僵(morning1stiffness)是指关节部位的发紧和僵硬感。这种感觉在清晨起来时明显，l在活动关节后改善。晨僵可见于多种关节炎。但是，l在类风湿关节炎最为突出。

4.关节畸形(joint1deformity)11晚期患者可出现关节破坏和畸形。由于滑膜、i软骨破坏、i关节周围支持性肌肉的萎缩及韧带牵拉的综合作用引起关节半脱位或脱位。关节畸形最常见于双手近端指间关节、i掌指关节及腕关节，l如天鹅颈样畸形及钮孔花畸形等。

5.骨质疏松11骨质疏松(osteoporosis)在本病患者相当常见，l随病程延长而发生率上升。其发生机制可能和成骨细胞功能减低、i溶骨作用增加及钙吸收减少有关。

(二)关节外病变

1.类风湿结节11类风湿结节(rheumatoid1nodules)见于5％～15％的患者，l多发于尺骨鹰嘴下方，l膝关节及跟腱附近等易受摩擦的骨突起部位。但也可发生在胸膜、i心包、i心内膜。还可见于中枢神经系统、i巩膜和肺组织等。一般为直径数毫米至数厘米的硬性结节，l不易活动，l无疼痛或触痛。

临床上可见到一种特殊类型的表浅性类风湿结节，l其体积较小，l多发，l分布表浅。多见于手指、i前臂、i尾骨及踝关节附近。

2.血管炎11重症类风湿关节炎者可出现血管炎(vasculitis)。病理上可见坏死性小动脉或中等动脉病变。临床上出现指(趾)坏疽、i梗塞、i皮肤溃疡、i紫癜、i网状青斑、i多发性单神经炎、i巩膜炎、i角膜炎、i视网膜血管炎或肝脾肿大。多伴有淋巴结病变及骨质破坏。组织中免疫复合物沉积及血清类风湿因子阳性。

3.心脏11心脏损害可出现于病程的任何阶段，l多见于伴发血管炎及类风湿因子阳性者。患者可出现心包炎、i心内膜炎及心肌炎。心包炎的发生率可达10％。

4.胸膜和肺1110％～30％的类风湿关节炎患者可出现这些损害，l其中肺间质纤维化及胸膜炎最为常见。常见的胸膜和肺损害包括胸膜炎、i肺间质纤维化、i肺类风湿结节、i间质性肺炎、i肺血管炎及肺动脉高压。

5.肾损害11本病可出现膜性及系膜增生性肾小球肾炎、i间质性肾炎、i局灶性肾小球硬化及淀粉样变性。肾淀粉样变发生率约为5％～15％。表现为持续性蛋白尿，l肾组织活检可见淀粉样蛋白沉积及血清抗淀粉样蛋白P抗体阳性。

6.神经系统损害11患者可伴发感觉型周围神经病、i混合型周围神经病、i多发性单神经炎、i颈脊髓神经病、i嵌压性周围神经病及硬膜外结节引起的脊髓受压等。神经病变多因免疫复合物和补体等致炎因子引起的血管炎或神经末梢变性及脱髓鞘而致。

7.淋巴结病11在病程中30％的类风湿关节炎患者可有淋巴结肿大。且多伴有病情活动、i类风湿因子阳性和血沉增快。淋巴结活检可见生发中心CD8+T细胞浸润。

8.其他关节外表现11患者可伴发因血管炎、i淀粉样变而致的胃肠道、i肝脏、i脾及胰腺损害，l也可出现巩膜炎、i角膜炎及继发性眼干燥症。

(三)类风湿关节炎的特殊类型

1.成人Still病11成人Still病(adult1onset1Still’s1disease)主要表现为反复发热、i关节痛或关节炎、i一过性皮疹及白细胞增高等。可有淋巴结和/或脾肿大及肝功异常，l而类风湿因子阴性。

2.Felty综合征11Felty综合征(Felty1syndrome)是指类风湿关节炎伴有脾肿大及白细胞减少。该综合征见于1％的类风湿关节炎患者，l多伴有贫血、i血小板减少、i血沉增快、i类风湿因子及HLA-DR4阳性。部分病例抗核抗体或抗组蛋白抗体阳性。

3.缓解型血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征(Syndrome1of1remitting1seronegative1symmetric1synovitis1with1pitting1edema，lRS3PE)11该综合征是一种特殊类型的类风湿关节炎。其特征是突发的手背或足背的凹陷性水肿、i腕关节滑囊炎及手指屈肌腱鞘炎。病变亦可累及足及踝关节。RS3PE患者的类风湿因子多为阴性，lX线片提示的关节破坏较少见。

4.反复型风湿症11反复型风湿症(palindromic1rheumatism)主要表现为反复急性发作的关节炎。以单个或少数关节起病，l可持续数小时至数天，l发作间期关节完全正常。随病情进展，l发作期逐渐延长，l而间歇期变短。30％以上的患者在病初为单关节受累，l半数以上病人可出现多关节病变，l甚至畸形。部分患者类风湿因子阳性，l血沉增快或HLA-DR4阳性。

【实验室和辅助检查】

实验室检查有助于诊断、i评价疾病的活动性及预后。

(一)血清及细胞学检查

1.自身抗体

(1)类风湿因子：i类风湿因子(rheumatoid1factor，lRF)可分为IgM、iIgA、iIgG及IgE四型，l是类风湿关节炎血清中针对IgG1Fc片段上抗原表位的一类自身抗体(autoantibodies)，l类风湿因子阳性的患者较多伴有关节外表现，l如皮下结节及血管炎等。IgM型RF阳性率为60％～78％。

(2)其他自身抗体：i近年来，l在类风湿关节炎患者血清中新发现了抗核周因子及抗环状瓜氨酸抗体等多种自身抗体。这些抗体的检测对类风湿关节炎的诊断均有一定意义(见下表)。

2.HLA-DRB1(HLA-DR4/DR1)11HLA-DR4和/或DR1见于48％～87％的患者，l依种族不同而异。该基因在国内RA患者的携带率约为50％。患者的骨质破坏、i类风湿结节及血管炎等表现与HLA-DR4及DR1密切相关。

3.急性时相反应物11本病活动期可有C-反应蛋白、i血沉、i淀粉样蛋白A、i淀粉样蛋白P及α2-巨球蛋白等急性时相蛋白升高。

(1)C-反应蛋白：iC-反应蛋白(C-reactive1protein，lCRP)与病情活动指数、i晨僵时间、i握力、i关节疼痛及肿胀指数、i血沉和血红蛋白水平密切相关。病情缓解时CRP下降。

(2)血沉：i血沉(erythrocyte1sedimentation1rate，lESR)是反映病情的指标之一。病情缓解时可恢复至正常。但约有5％的类风湿关节炎患者在病情活动时血沉并不增快。

4.血液学改变11患者可伴有贫血。以正细胞低色素性较常见，l多与病情活动程度有关。病情活动时可有血小板升高，l在病情缓解后降至正常。患者的外周血白细胞变化不尽一致，l活动期可有白细胞及嗜酸性粒细胞轻度增加。

(二)滑液

类风湿关节炎患者的滑液多呈炎性特点，l白细胞总数可达10000个/mm3。在早期类风湿关节炎患者，l滑液内单个核细胞占多数。补体C3水平多下降，l而C3a和C5a则可升高。滑液内可测出类风湿因子、i抗Ⅱ型胶原抗体及免疫复合物。

(三)影像学

1.X线检查11典型的X线表现是近端指间关节的梭形肿胀、i关节面模糊或毛糙及囊性变。晚期出现关节间隙变窄甚至消失。本病的早期可见关节周围的骨质疏松，l在晚期可由关节炎症及废用而致普遍性骨质疏松。

2.CT11CT检查对关节间隙的分辨能力优于MRI。对需要分辨关节间隙、i椎间盘、i椎管及椎间孔的类风湿关节炎患者可选用CT检查。

3.MRI11MRI可很好地分辨关节软骨、i滑液及软骨下骨组织，l对早期发现关节破坏很有帮助。已经证明，l发病4个月内即可通过MRI发现关节破坏的迹象。

(四)关节镜及针刺活检

关节镜(arthroscope)及针刺活检(needle1biopsy)的应用已日趋广泛。关节镜对诊断及治疗均有价值，l针刺活检是一种操作简单、i创伤小的检查方法。

【诊断及鉴别诊断】

(一)诊断

本病的诊断主要依据病史及临床表现。结合血清学及影像学检查，l诊断一般不难。但是，l对不典型病例则需要详实的临床资料及辅助检查。1987年美国风湿病学院制订的类风湿关节炎的分类标准仍被国际上采用(见下表)。符合7项条件中至少4项者可诊断类风湿关节炎。上述标准的敏感性为94％，l特异性为89％。对早期、i不典型及非活动性类风湿关节炎患者容易漏诊。

(二)鉴别诊断

在类风湿关节炎的诊断中需与以下疾病进行鉴别：i

1.骨关节炎11骨关节炎(osteoarthritis)不同于类风湿关节炎，l其特点包括：i①中、i老年人多发，l起病缓慢。②膝、i髋、i手及脊柱关节易受累，l而掌指、i腕和其他关节较少受累。③活动后疼痛加重。④晨僵小于半小时。⑤手部可见Heberden和Bouchard结节，l膝关节有摩擦感。⑥无皮下结节及血管炎等关节外表现。⑦类风湿因子、i抗核周因子及角蛋白抗体阴性。

2.反应性关节炎11反应性关节炎(reactive1arthritis)的特点为：i①青年男性多见。②起病急，l发病前常有肠道或泌尿道感染史。③以外周大关节(尤其下肢关节)非对称性受累为主，l少数长期不愈者可伴有骶髂关节受损。④关节外表现为眼炎、i尿道炎、i龟头炎、i溢脓性皮肤角化病及发热等。⑤本病患者的HLA-B27多阳性。⑥类风湿因子阴性。

3.强直性脊柱炎11强直性脊柱炎(ankylosing1spondylitis)的病因、i病理、i临床表现及治疗均不同于RA，l是一种以侵犯骶髂及脊柱关节为特点的全身性关节病。其主要特点是：i①青年男性多发，l起病缓慢。②以骶髂及脊柱关节受累为主，l或伴有下肢大关节的非对称性肿胀和疼痛。③常伴有大转子、i跟腱、i脊肋关节等肌腱或韧带附着点疼痛等肌腱端病的表现。④关节外表现多为虹膜睫状体炎、i心脏传导阻滞及主动脉瓣闭锁不全等。⑤X光片可见骶髂关节侵蚀、i破坏或融合。⑥90％以上的强直性脊柱炎患者为HLA-B27抗原阳性。⑦类风湿因子阴性。⑧有家族发病倾向。

4.银屑病关节炎11银屑病关节炎(psoriatic1arthritis)根据临床特点可将本病分为5型，l其中多关节炎型和类风湿关节炎很相似。但是，l本病患者血清类风湿因子阴性。关节受累比类风湿关节炎少，l有特征性银屑疹和指甲病变。

5.系统性红斑狼疮11少数系统性红斑狼疮(systemic1lupus1erythematosis)在临床上酷似类风湿关节炎。常以双手或腕关节炎为首发症状，l并可表现为近端指间关节肿胀和晨僵等。但是，l这些患者往往关节外表现较多，l如发热、i疲乏、i皮疹、i血细胞减少、i蛋白尿、i抗dsDNA抗体或抗核抗体阳性等。

【治疗】

类风湿关节炎的治疗原则包括：i①早期治疗：i即早期应用慢作用抗风湿药(slow1action1antirheumatic1drugs，lSAARDs)或称缓解病情抗风湿药(disease1modifying1antirheumatic1drugs，lDMARDs)。②联合用药：i对重症患者应联合应用两种以上慢作用抗风湿药，l以使病情完全缓解。③治疗方案个体化：i应根据患者的病情特点、i对药物的作用及不良反应等选择个体化治疗方案。④功能锻炼。在治疗的同时，l应强调关节的功能活动。

(一)一般治疗

关节肿痛明显者应强调休息及关节制动，l而在关节肿痛缓解后应注意关节的功能锻炼。理疗及外用药对缓解关节症状有一定作用。

(二)药物治疗

药物治疗主要包括非甾体类抗炎药、i缓解病情抗风湿药、i糖皮质激素、i生物制剂及植物药等(见下表)。

1.非甾体抗炎药11非甾体抗炎药(non-steroid1anti-inflammatory1drugs，lNSAIDs)又称一线抗风湿药，l是类风湿关节炎治疗中的常用药物。此类药物主要通过抑制炎症介质的释放和由此引起的炎症反应过程而发挥作用，l能缓解症状，l并不能阻止疾病的进展。因此，l应用非甾体抗炎药的同时，l应加用慢作用抗风湿药。

(1)布洛芬：i布洛芬(brufen)有较强的解热镇痛和抗炎作用，l胃肠道的不良反应少。治疗剂量为1.2～2.4g/d，l分次服用。同类药物还有托美丁(tolmetin)及酮洛芬(ketoprofen)等。

(2)双氯芬酸：i双氯芬酸(diclofenac)的解热镇痛和抗炎作用比吲哚美辛强2.5倍，l是阿司匹林的30～50倍。口服剂量为75～150mg/d，l分次服用。

(3)萘丁美酮：i萘丁美酮(nabumetone)是一种长效抗风湿药物。抗炎作用与抑制前列腺素的合成、i白细胞凝聚及钙转运有关。萘丁美酮具有COX-2倾向性抑制的特性，l胃肠道不良反应较轻。每日用量1000mg。

(4)美洛昔康：i美洛昔康(meloxicom)是一种与吡罗昔康类似的烯醇氨基甲酰，l为COX-2倾向性抑制剂。其用法为每天7.5～22.5mg，l胃肠道不良反应较少。

(5)依托度酸：i依托度酸(etodolac)是另一种倾向性COX-2抑制剂，l胃肠道不良反应较少，l每日剂量200～400mg，l分2次口服。

(6)塞来昔布：i塞来昔布(celecoxib)是以1，l5-双吡醇为基础结构的化合物，l为选择性COX-2抑制剂。很少引起胃肠道不良反应较轻，l每日剂量200～400mg。

上述药物的治疗作用及耐受性因人而异，l至少应服用1～2周后才能判断其疗效。效果不佳者可换用另一种非甾类化学结构的药物。但是，l应避免同时口服两种以上的NSAIDs。

2.缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂11缓解病情抗风湿药(disease1modifying1antirheumatic

drugs，lDMARDs)及免疫抑制剂一般起效缓慢，l对疼痛的缓解作用较差。但是，l可减缓或阻止关节的侵蚀及破坏。目前常用的药物如下：i

(1)柳氮磺吡啶：i柳氮磺吡啶(sulfasalazine)能减轻关节局部炎症和晨僵，l可使血沉和C反应蛋白下降，l并可减缓滑膜的破坏。本品一般从小剂量开始，l逐渐递增至每日2～3g。用药后1～2个月可起效。

柳氮磺吡啶的不良反应有恶心、i腹泻、i皮疹、i白细胞减低、i肝酶升高等，l但一般停药或减量后可恢复正常。

(2)甲氨蝶呤：i甲氨蝶呤(methotrexate)是二氢叶酸还原酶的抑制剂，l可抑制细胞增殖和复制。是目前国内外治疗类风湿关节炎的首选药物之一。一般主张小剂量及长疗程。每周7.5～20mg，l一次口服、i静注、i或肌注。最大剂量每周不超过20mg。通常在用药4～8周后起效。甲氨蝶呤的不良反应有恶心、i口炎、i腹泻、i脱发、i肺炎、i肝酶升高、i肝及肺纤维化以及血液学异常等。小剂量叶酸或亚叶酸与甲氨蝶呤同时使用，l可减少甲氨蝶呤的毒副作用而不影响疗效。

(3)羟氯喹：i羟氯喹(Hydroxychloroquine)易进入细胞核和溶酶体，l其细胞内浓度高、i治疗效果好。常用剂量为羟氯喹0.2～0.4g/d。可由小剂量开始，l1～2周后增至足量。不良反应有恶心、i呕吐，l头痛、i肌无力、i皮疹及白细胞减少，l偶有视网膜病变。

(4)金制剂：i金制剂(Gold1salts)包括注射和口服两种剂型。两者的临床效果相近。国内常用的金制剂为金诺芬(Auranofin)，l商品名为瑞得。服法为3mg，l每日2次，l或6mg每日1次。病情控制后仍需长期维持治疗。不良反应主要有皮疹和腹泻。个别患者可见白细胞减少和蛋白尿等。

(5)青霉胺：i青霉胺(D-penicillamine)可使血浆中巨球蛋白的二硫键断裂而发生解聚，l使类风湿因子滴度下降，l抑制淋巴细胞转化，l使抗体生成减少，l稳定溶酶体酶，l并与铜结合而抑制单胺氧化酶的活性。

一般每日口服125～250mg，l然后增加至每日500～750mg。用药4～6周后见效，l疗效与金制剂相似。青霉胺的不良反应有恶心、i呕吐、i口腔溃疡、i味觉丧失等。个别患者出现蛋白尿、i血尿、i白细胞或血小板减少等。

(6)环孢素A：i环孢素A(Cyclosporin1A)可抑制CD4+和CD8+T细胞的IL-2表达以及IFNγ和IL-4的血浆水平。同时，l还可降低B细胞活性、iCD40信号以及抑制钙依赖性蛋白磷酸化。

本品可明显缓解关节肿痛及晨僵，l并可降低血沉、iC-反应蛋白及类风湿因子滴度，l使滑膜破坏减缓。常用剂量为2.5～5mg/(kg·d)。环孢素A可引起胃肠道症状、i头痛、i感觉异常及肝酶升高等。在少数患者可引起肾毒性，l一般减量后可逐渐恢复。

(7)来氟米特：i来氟米特(Leflunomide)为一种新的抗代谢性免疫抑制剂，l它可以抑制二氢乳清酸脱氢酶(DHODH)和酪氨酸激酶的活性。来氟米特主要通过抑制嘧啶通路，l进而干扰DNA的合成，l使细胞分裂在G1期受阻。

主要不良反应为胃肠道反应、i皮疹、i疲乏无力、i白细胞减低和肝功能损害等，l对有慢性活动性肝炎或乙肝感染的病人不宜使用。

3.糖皮质激素11糖皮质激素(corticosteroid，l简称激素)是类风湿关节炎治疗中的“双刃剑”。若用法得当，l激素可有效地减轻炎症、i缓解病情，l否则可引起明显的不良反应。一般说来，l激素不作为治疗RA的首选药物。但在下述四种情况可选用激素：i①类风湿血管炎：i包括多发性神经炎、iFelty综合征、i类风湿肺及浆膜炎等。②过渡治疗：i在重症类风湿关节炎患者，l可用小量激素缓解病情。③经正规慢作用抗风湿药治疗无效的患者。④局部应用：i如关节腔内注射可有效缓解关节的炎症。

近年的研究认为，l小剂量泼尼松(≤7.5～10mg/d)可缓解类风湿关节炎患者的关节症状，l并可减缓关节的侵蚀性改变。一般可5～15mg/d，l病情缓解后将激素减量至≤7.5mg/d，l甚至低至2.5mg/d。

4.免疫及生物治疗11免疫及生物治疗(immuno-biologic1therapy)包括：i①针对细胞因子及细胞因子等的靶分子免疫治疗，l如TNFα抑制剂、iIL-1受体拮抗剂等。②以去除血浆中异常免疫球蛋白及免疫细胞为主要目的的免疫净化疗法，l如血浆置换、i免疫吸附及去淋巴细胞治疗等。这些方法针对性地干扰RA发病及病变进展的主要环节，l可能有较好的缓解病情作用。

5.植物药11目前，l已有多种用于类风湿关节炎的植物药制剂，l如白芍总苷、i雷公藤及正清风痛宁等。部分药物对缓解关节肿痛、i晨僵均有较好的作用。但是，l长期缓解病变的作用尚待进一步研究。雷公藤能明显抑制性腺功能，l故育龄期患者不宜使用，l正清风痛宁也有过敏性皮疹、i骨髓移植等副反应，l需要定期随访。

近年来，l国内外学者一致认为早诊断、i早治疗是RA治疗的关键所在，l治疗方案推荐2～3个DMARDs早期联合应用，l而甲氨蝶呤是最常使用的DMARDs。

6.外科治疗11对于经正规内科治疗无效及严重关节功能障碍的患者，l外科治疗(surgical1management)是有效的治疗方法，l范围包括肌腱修补术、i滑膜切除及关节置换术等。

【预后】

近年来，l随着慢作用抗风湿药的正确使用以及新疗法的不断出现，l已使类风湿关节炎的预后明显改善。若能早期诊断、i规范化治疗，l类风湿关节炎患者均可得到控制，l甚或完全缓解。

推荐阅读文献

O’Dell1JR.Therapeutic1strategies1for1rheumatoid1arthritis.N1Engl1J1Med.2004，l350(25)：i2591-2602