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门诊病历书写范文

‎

门诊病历书写范

‎

文

门诊病历书

‎

写

范文

门（急

‎

）

诊病历的写法

‎

门（急）诊病历

‎

的

内

容主要包括患

‎

者

姓名、性别、年

‎

龄

、工作单位或住

‎

址

、药物过敏史、

‎

病

史记录、化验单

‎

（

检验报告）

、医

‎

学

影像学资料等。

‎

   1.

‎

认

真填写病人的姓

‎

名

、性别、出生年

‎

月

、民族、职业、

‎

住

址、

工作单位、

‎

药

物过敏史等。每

‎

次

就诊时，均需写

‎

明

科别和年、月、

‎

日，记录内容要简

‎

明

扼要，重点突出

‎

。

   2

‎

.

记录病人就诊时

‎

间

、科别、主诉、

‎

现

病史、既往史等

‎

简

要病史

和体征（

‎

阳

性体征、必要的

‎

阴

性体征）

、检查

‎

项

目、检查结果、

‎

初

步

诊断、用药名

‎

称

、剂量和用法以

‎

及

治疗意见，如人

‎

院

、手术、会诊、

‎

转

科、留诊观察和

‎

回

家休息治疗等。

‎

如

需复诊，应写明

‎

复

诊时间、内

容及

‎

再

次接诊治疗医师

‎

须

注意的事项。

‎

   3.

复

‎

诊

病历重点记录病

‎

情

变化和诊疗效果

‎

。

包括就诊时间、

‎

科

别、

主诉、现病

‎

史

、必要的体格检

‎

查

和辅助检查结果

‎

、

诊断和处理意见

‎

及医师签名。初步

‎

诊

断应力求在就诊

‎

当

日或

1

次一

2

次

‎

复

诊中确定。

对一

‎

时

难以确诊者，

可

‎

暂

写明某症状待诊

‎

，

如

“发热待诊

‎

（查）

”

等。

‎

   4.

急、

‎

重

、危病人就诊时

‎

，

必须记录就诊时

‎

间

到分钟，除简要

‎

病

史和重要体征外

‎

，

应记录血压、脉

‎

搏

、呼吸、体温、

‎

意

识状态、诊断

和

‎

抢

救措施。对门诊

‎

抢

救无效而死亡者

‎

，

要记录抢救经过

‎

、

死亡时间

和死亡

‎

诊

断，并在死亡后

‎

6

小时内完成抢救

‎

记

录。

  5.

门

‎

诊

病历记录

完毕，

‎

接

诊医生要签全名

‎

或

加盖规定的印章

‎

，

所有门诊病历必

‎

须

在接

诊时完成。

‎

 6.

首诊科室

‎

接

诊医生必须书写

‎

门

（急）诊病历，

‎

若

需请

其他有关科

‎

室

会诊或转诊者，

‎

由

首诊科室接诊医

‎

生

在门（急）诊病

‎

历上书写清楚，

开

‎

好

有关的转诊或会

‎

诊

申请单。

若病人

‎

行

动不便或病

情危

‎

重

，

应由首诊科室

‎

接

诊医生负责请有

‎

关

科室医生前来会

‎

诊

或作检

查，亦应

‎

在

门诊病历上书写

‎

会

诊及检查结果记

‎

录

，提出诊疗意见

‎

，

由

首诊科室负责

‎

执

行，

对病人作妥

‎

善

处理。

  7.

‎

实

习医师书写的门

‎

（急）

诊病历，

应

‎

由

带教老师审阅签

‎

字

后方可生效。

‎

门诊病历

姓

‎

名

：

xxx

性别：

‎

男

年龄：

45

岁民

‎

族

：汉职业：干部

‎

住

址：

xx

市

xx

‎

巷

xx

号科