超声引导下经腋静脉或锁骨下静脉穿刺置管术更新：充分利用肋骨

图1.超声引导腋静脉静脉/锁骨下静脉置管以肋骨为保护屏障避免气胸的PART（Pleural Avoidance with Rib Trajectory）方法。穿刺针穿过腋静脉/锁骨下静脉在第二或第三肋的投影点。

技术

既往针对超声引导腋静脉/锁骨下静脉中心静脉置管的基本技术有了很好的描述，包括具备能显示目标血管的线性探头。传感器沿着锁骨中线放置，血管探针标记物指向矢状面中的头部方向（图2）。一个合适的视角将显示出锁骨的声学阴影，2个无回声的圆形结构，其代表腋静脉/锁骨下深静脉，潜行的肋骨，以及胸膜腔（图3）。静脉可通过其薄壁，缺乏搏动性，呼吸时血管腔腔尺寸变化，外部探头压力可塌陷，静脉瓣的存在及多普勒的流速测定而被识别。对可视化差的血管， 静脉针对肋骨缺乏可压缩性，无法辨别动静脉，或者中心静脉置入处大量的软组织覆盖，可能需要使用其它的替代方法。一旦静脉被识别，线阵探头将沿着锁骨横截面和胸部的三角胸肌间沟移动，并且定向到血管的纵向轴线（图4）。虽然横向中心静脉置管法能被我们所使用，但我们更喜欢用平面内或纵轴显影技术，因为完全显示针轴或者针尖，所以更安全。定位超声探头以确保锁骨下静脉直接穿过肋骨的区域的可视性。此时，操作者将沿着锁骨下深静脉的行程朝向潜行肋骨骨膜的方向与胸壁呈45~60度的角度置入穿刺针，针尖指向肋骨骨膜。但是，针从不指向胸膜界面。一旦穿刺针无意穿透血管壁，针尖将会接触到肋骨表面。这会最大限度的减少气胸的风险，为术者提供一个安全的屏障。

图2. 腋静脉/锁骨下静脉插管的超声换能器方向。A，短轴或横向。B，血管探针的面内或纵向取向。

图3.腋静脉下/锁骨下静脉的短轴/横向视图。A.血管探针取向如图2所示。

图4. 左腋静脉/锁骨下静脉的纵向或平面视图。红色圆形标记表示线性血管探针标记的方向。B.血管探针取向如图2所示。

讨论

在进行超声引导腋静脉/锁骨下中心静脉置管时，我们已经成功的使用将肋骨作为保护屏障避免气胸（PART）的方法。很多患者在手术时均为正压通气，长期以来很多人认为在此状态下行锁骨下静脉置管会增加血气胸的风险。我们进行CVC置管的位置除了考虑低感染的风险外，还使用将肋骨作为血管壁与胸膜壁间的保护屏障，从而降低血气胸的风险。 我们已经安全地成功放置了76个腋静脉/锁骨下静脉导管。 平均穿刺次数为1.07次。 其中46例（60.5％）放置在右侧腋静脉/锁骨下静脉，30例（39.5％）置于左腋静脉/锁骨下静脉。其并发症包括，其中4例导管放置错误，2例（2.6％）局部血肿。 未出现气胸，血胸，感染或填塞等并发症。

此外，我们还可以借助肋骨表面来帮助低血压和血容量不足的患者在复苏过程中置管。这类患者的血管口径小，易塌陷。以往当看到容易坍陷或者迂曲血管的时候，锁骨下置管无法有效开展。然而技术改良后，利用潜行的肋骨辅助固定住迂曲的血管，使得置管的成功率更高。

目前有争议的地方涉及到穿刺针进针角度的问题，传统的锁骨下深静脉置管穿刺针紧贴锁骨下缘并以10~15度角滑入血管，以避免触碰到胸膜。以往传统穿刺，当锁骨下静脉撕裂出血并发症，由于有锁骨的阻断无法对其进行压迫，而使用这种PART方法可以进行压迫止血。此外，动态超声将助于操作者的穿刺针完全可视，肋骨也为保护胸膜提供了安全屏障。虽然这种方法并没有消除气胸和出血的风险，但使用PART这种方法将有助于减轻这些风险。

我们使用PART方法的经验表明，该技术与其他超声引导的CVC置管相比，需要更多的穿刺技巧和操作者经验。以下因素，包括缺乏可靠的解剖学标志，动静脉轮廓走形扫描的困难，熟悉纵向方法的必要性等等。建议在使用PART方法之前先在其他穿刺入路熟练使用纵向CVC置管，便于掌握这门技术。

结论

超声引导的腋静脉/锁骨下静脉CVCs是一种以肋骨为屏障避免气胸的简单方法，因为它具有增加安全获益的优势而使得穿刺方法作为首选。这些优点包括在出血的情况下血管可压迫，置入直径较小的或塌陷的血管的能力，以及使用肋骨作为屏障以防止气胸（完）。

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