气管插管术

第一次插管成功很重要。 重复喉镜插入（≥ 3次尝试）与明显的低氧血症、误吸和心脏骤停的发生率增高相关。除了正确体位，其他保证插管成功的重要原则包括：

看到会厌

看到喉部后方结构（较理想的是声带）

未确认插入气管前不要推送导管

传统喉镜设计为左手握持，将镜叶插入口中，作为牵开器向上牵拉下颏和舌头，使其不会阻挡喉镜操作者视野，充分暴露咽后部。应注意避开门牙，避免挤压喉部组织。

强调识别会厌的重要性。会厌是操作者识别并确认气道的标志，并引导操作者正确放置喉镜叶片。会厌可能位于咽后壁对侧，与周围粉红色黏膜融为一体，或是位于积聚的分泌物中。心跳骤停者几乎都会在气道看到积聚的分泌物。

一旦找到会厌，操作者可以使用以下两种技术之一将其抬起：

典型的直刀入路：操作者用喉镜刀尖抬起会厌

典型的弯刀入路：操作员将刀片推进到静脉瓣并压迫会厌韧带，间接抬高会厌并将其移出位置线

弯式镜片操作成功取决于：1）叶片顶部是否放在会厌谷的合适位置；2）提升的方向（见图双手操作喉镜）。提升会厌能暴露咽后部结构（杓状软骨、杓间切迹）、声门和声带。如果喉镜叶片伸入过深，可能会完全错过喉部标志，而把幽暗、圆孔形的食管误解为开放的声门。

假如难以辨别结构，将右手置于前颈部压迫喉部（同时用左手继续握住喉镜）可优化喉部视野（见图双手操作喉镜）。助手也可以帮助控制喉部。另一方法是抬高头部（抬高枕部，而非伸展环枕关节），此举移动了颌部位置，改善视线。对有潜在颈椎损伤者，不推荐抬高头部。对病态肥胖者，抬高头部也有困难（必须预先摆好体位，上身倾斜抬高或头高位）。

在最佳视野时，声带清晰可见。若未见到声带，至少必须见到咽后部的标志，见到导管端部经过杓间切迹和后软骨上方。操作者必须确认喉部标志，避免误插入食管，后者可能致命。如果操作者不能确信将导管插进气管，则应停止插入。

一旦操作视野达到最佳，用右手将导管经喉插入气管（如果操作者已用右手在喉前方施压，旁边的助手应继续按压喉前方）。假如推送导管不顺，可将导管顺时钟旋转90 °，以利于导管更顺利地通过前气管环。撤除喉镜前，操作者应确认导管已通过声带。成人导管插入的适宜深度为21～23cm，儿童为导管内径的3倍（4.0mm内径，插入深度为12cm；5.5mm内径，深度为16.5cm）。在成人，如不注意，气管导管会插入到右主支气管。

10%至30%的危重患者插管失败，因此应制定应急计划。当插管失败时，应优先考虑氧合并使用替代干预措施，同时尽量减少气道干预的次数，以尽量减少创伤和其他手术并发症(1, 2）。

双手操作喉镜

在颈部对着喉镜抬起的方向施压。箭头显示喉镜抬起的方向和颈前部施压方向。

1.Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al: Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults.Br J Anaesth 115: 827–848, 2015.https://doi.org/10.1093/bja/aev371

2.Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults.Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021