门诊最多报销2000元，职工医保门诊共济的攻略来啦！

今年1月1日起，职工医保门诊共济正式实行，但是很多人仍然不太了解。带着群众普遍关心关注的焦点话题，记者到地区医保局进行了相关探访，帮助大家更详细地了解此次医保改革。

太长懒得细看版

在医院门诊看病可以使用统筹基金报销部分医药费，不再全部依赖个人账户。

单位为在职职工缴纳的医疗保险费全部划入统筹账户。

退休员工的个人医保账户划入额度为2022年平均基本养老金的2%。

医保个人账户使用范围扩大了。

城乡居民医保不在此次改革范围内。

简单来说，如果您体质不好经常生病，这个政策对您重大利好，因为常见病在门诊检查、开药、治疗可以报销了。如果您身体倍儿棒很少生病就更不用担心了，大病住院有统筹账户，小病也有统筹账户帮您报销部分医药费，省得看着医保卡大把钱花不出去而感觉浪费。

详细版

Q

报销范围是什么？

A: 当年在医院普通门诊（含急诊）产生的医保政策范围内费用中，其中600以上的部分可以通过统筹基金报销。报销的范围跟职工住院报销一样，同样都是按照医保“三项目录”支付范围报销的。

Q

能报销多少？

A:一级及以下基层医疗机构（比如：社区医院）报销比例为70%、二级医疗机构（比如：县区医院）为60%、三级医疗机构（大兴安岭地区医院）为50%；退休人员按医疗机构级别相应提高5个百分点。办理异地安置的参保职工享受的待遇，执行参保地内同级别医疗机构同比例待遇政策；办理转诊备案的参保职工在大兴安岭地区外门诊治疗发生的政策范围内费用，统筹基金支付比例为40%；未办理转诊备案的参保职工在大兴安岭地区外门诊治疗政策范围内医疗费用，统筹基金支付比例为30%。

每年最多可以报销2000元。

Q

怎么报销？

A:在开通门诊共济刷卡直接结算业务的定点医疗机构可以直接刷医保卡结算并报销，如果在大兴安岭以外其他省市未开通刷卡直接结算业务，可以携带单据到参保地的医保服务大厅进行结算。截至目前，大兴安岭地区范围内的所有定点医疗机构均已开通门诊共济刷卡直接结算业务。

Q

医保个人账户使用范围扩大了吗？

A:改革后个人账户的钱不仅自己可以用，还能给家人共用。可以用于配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担的费用。此外，还可以用于配偶、父母、子女缴纳城乡居民基本医疗保险费等的个人缴费。

Q

对个人账户有什么影响？

A:前期的个人积累仍然归个人所有。单位缴费部分不再划入个人账户，而是将这部分钱放入医保统筹基金的“大池子”。退休职工个人账户划入额度，是按照《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号）规定按照改革当年平均基本养老金的2%划入，由于改革期间2022年度基本养老金水平还没有公布具体数额，首次暂按58元划入，待2022年平均基本养老金发布后再补划差额。

Q

“门诊共济”后“亲属共享”是否意味着“一人办医保，全家可共享”？

A:这个说法并不准确。个人账户资金可以与您的直系亲属共用。职工门诊统筹待遇只能您自己使用。如果您和您的直系亲属在门诊看病，就可以花您医保卡里的钱（个人账户）。但不可以用于公共卫生费用、体育健身或养生保险消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

Q

个人亏了吗？

A:医保的初衷是共担风险，不是发福利补贴，所以用亏不亏来衡量保险是不正确的。无论是个人账户还是统筹账户，里面的资金都是为了帮助那些需要看病的人。门诊共济机制使参保人在普通门诊看病能报销了，让多病、重病的人能得到更好的保障。虽然部分人短期内感到个人账户划少了，但长期看，如真是多病、重病时，就会感到医保的作用更大了。

下面为大家举几个例子，方便大家更容易理解。

以大兴安岭地区人民医院的全麻胃肠镜治疗为例：总费用约2000元，在新政策实施之前，只能使用其个人账户。新政策实施之后，全部项目均纳入报销范围，以退休职工报销比例计算（三级，55%），扣除600元起付标准，可报销约770元左右，个人需负担1230元，并且个人负担的费用可以由个人账户余额支付。

退休职工刘某某到地区人民医院门诊（三级）就医，共计花费1531.62元，其中1529.85元符合医保报销条件，扣除规定的600元起付线，医保统筹基金为他报销了511.42元（按55%比例核销），但改革前这1531.62元的医疗费用都需要由他自己支付。改革后，刘某某个人账户每月划入金额由90元调减为了58元 ，但从改革前后对比看，他还是享受到了改革的红利。如刘某某去一级医疗机构就医，统筹基金将为他报销697.39元（按75%比例核销）。

退休职工张大爷，改革前享受了门诊慢性病待遇（肝硬化失代偿期），每年门诊慢性病医保最多可以报销3600元药费。张大爷由于患病多年，常年服药，患有冠心病、血压也高，需要口服降压药控制血压，按照规定慢性病待遇只能享受一种，所以他平时购买降压药、心脏药只能用自己医保卡中的个人账户的钱。门诊共济改革后，张大爷可以享受在门诊购药一年报销2000元的医保政策了。

温馨提示

职工医保门诊统筹和门诊慢特病医保待遇按照保障范围同时享受。职工因治疗门诊慢性病发生的就医购药费用，首先按照门诊慢性病政策支付，超过限额的费用可以按照门诊统筹政策支付；治疗其他疾病的费用按门诊统筹政策直接支付。避免门诊慢特病和门诊统筹结算发生混淆，影响医保待遇。

撰文：全媒体记者 张加兴

原标题：《门诊最多报销2000元，职工医保门诊共济的攻略来啦！》

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