骨科精读

腰椎间盘突出

腰椎间盘突出症是一种骨科常见病，随着老龄化社会的到来，老年腰椎间盘突出症患者呈逐渐增多的趋势。老年腰椎间盘突出症的规范化治疗对于提高我国老年腰椎间盘突出症的临床诊疗水平，保障老年人群的健康具有重要意义。  

注：文献采用3级分类标准，推荐等级与文献等级评定标准对应，推荐强度自1级向3级递减。    

老年腰椎间盘突出症定义

老年腰椎间盘突出症是在老年人群中（≥60岁），在腰椎间盘突出的病理基础上，由突出的椎间盘组织刺激和（或）压迫神经根、马尾神经所导致的临床综合征，表现为腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢无力、大小便功能障碍等。

老年腰椎间盘突出症病理特点

（一）腰椎间盘突出与年龄的相关性

随年龄增长，腰椎椎间盘退变逐渐加重，椎间盘膨出、纤维环裂隙、椎间盘突出发生率逐渐增加；与老年男性随年龄的增长、退变逐渐加重不同，女性在绝经后，腰椎椎间盘退变更快；腰椎间盘的退变程度与腰椎间盘突出的发生率呈明显相关性；无症状的椎间盘退变包括椎间盘突出的发生率随年龄增长而逐渐增加。[2级推荐]

（二）老年腰椎间盘突出症的病理类型

老年腰椎间盘突出症患者更容易发生非包容性椎间盘突出；与年轻腰椎间盘突出症患者以髓核和纤维环为主的突出类型不同，老年腰椎间盘突出症呈一种特殊类型的椎间盘突出，即椎间盘内层纤维环逆行排列、伴有软骨终板的以纤维环成分为主的突出且容易合并钙化，肉芽形成和血管增生等炎性反应较轻；突出椎间盘重吸收发生率低。[2级推荐]

（三）老年腰椎间盘突出症的节段分布

腰椎间盘突出症的节段分布随年龄增长呈现出一种由尾端向头端逐渐进展的趋势，这种趋势在非包容性椎间盘突出中更加明显；年轻患者的非包容性腰椎间盘突出常见于L5/S1节段，而老年患者最常见于L4/5节段。[2级推荐]

老年腰椎间盘突出症的诊断

（一）临床特点

腰椎间盘突出症发病年龄的高峰期为40 岁左右，之后逐渐下降；老年腰椎间盘突出症发病率低于年轻患者。老年患者中L4/5节段腰椎间盘突出症发生率高于年轻患者；L5/S1节段腰椎间盘突出症发生率低于年轻患者。老年腰椎间盘突出症更容易累及高位节段（L1/2、L2/3、L3/4），随年龄增长，突出节段分布呈现由尾端向头端逐渐进展的特点，且容易发生在尾端退变较轻的节段。老年腰椎间盘突出症常合并多节段椎间盘突出、腰椎管狭窄，更容易发生极外侧椎间盘突出，而且极外侧椎间盘突出在高位节段更明显。[2级推荐]

老年腰椎间盘突出症患者吸烟比例低。老年腰椎间盘突出症患者合并症多、美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级更高。[2级推荐]

（二）症状

老年腰椎间盘突出症症状不典型，常合并间歇性跛行，更容易出现马尾综合征；随年龄增加，行走功能受限的发生率逐渐增加，老年腰椎间盘突出症的症状逐步向腰椎管狭窄症过渡。老年腰椎间盘突出症患者症状更重，术前卧床甚至致残的比例较年轻患者高；通过腰痛和腿痛的视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、SF36评分（the short form 36 health survey）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）等进行评估，腰椎间盘突出症对老年患者生活质量和功能的影响更明显；老年功能依赖发生率更高，出院后更需要院外护理，老年女性更明显。[2级推荐]

老年腰椎间盘突出症患者腰痛和坐骨神经痛的严重程度与患者文化水平、生活方式、全身合并疾病、自身健康评估状况有关。[2级推荐]

（三）体征

老年腰椎间盘突出症中神经根牵拉试验阳性发生率低；严重受限的神经根牵拉试验（＜30°）阳性发生率随年龄增加逐渐降低。在老年腰椎间盘突出症中，跟腱反射减弱在老年腰椎间盘突出症中的诊断价值低；足背身肌力下降在诊断老年L4/5椎间盘突出症中的准确性更高；老年腰椎间盘突出症患者中没有神经损伤体征的发生率低于年轻患者，但在L4/5节段高于年轻患者。[2级推荐]

（四）辅助检查

MRI（Magnetic Resonance Imaging）为老年腰椎间盘突出症首选的影像学检查手段 [1 级推荐]；CT（Computer Tomography）与MRI相比可更好的观察腰椎的骨性结构，但对椎间盘和软组织的分辨较差 [1级推荐]；

X线不能直接显示椎间盘突出，主要用于观察腰椎骨结构及序列变化[3级推荐]；

脊髓造影和椎间盘造影、选择性神经根阻滞在影像学与症状体征不符时责任节段的确定、腰椎手术失败后治疗计划的制定等方面具有一定优势[2 级推荐]；

神经电生理检查可以在影像学证据的基础上进一步证实神经根损害的存在。[2级推荐]

老年腰椎间盘突出症患者中脊髓造影假阳性率更高；影像学检查椎间盘退变程度更重，常合并椎管狭窄、终板硬化。[2级推荐]

保守治疗

目前老年腰椎间盘突出症患者保守治疗相关的研究较少；大多数针对坐骨神经痛药物治疗研究的对象均除外了老年人。老年患者应减少药物剂量避免其副作用，在合并症多的患者中注意调整治疗方案，同时应注意药物之间的相互作用以及药物对全身重要脏器功能的影响，而不是单纯的参照适用于普通人群的指南或共识，避免多重用药和处方级联反应的发生。[2级推荐]

1.对乙酰氨基酚：美国老年学会推荐对乙酰氨基酚作为老年患者的一线镇痛药，能有效缓解肌肉骨骼疼痛，包括骨关节炎和腰背痛，但严重肝肾功能不全者禁用，需定期监测肝肾功，总量不宜超过2 g/d。[2级推荐]

2.非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti⁃inflammatory drugs，NSAIDs）：NSAIDs可缓解慢性腰背痛并改善功能状态，但对坐骨神经痛的改善并不明确。NSAIDs会增加胃肠道、心血管等相关风险，而且在老年人群中相关风险增加，建议选用最小剂量并短期使用。[2级推荐]

3.阿片类药物：美国老年学会、美国疼痛医师学会等相关指南推荐中重度慢性疼痛、功能障碍、其他治疗无效的老年患者使用阿片类药物，远期疗效及安全性仍不明确，同时应关注药物长期使用的副反应及药物依赖。[2级推荐]

4.抗抑郁药：适用于慢性腰背痛合并焦虑、抑郁状态，便秘、口干等不良反应呈剂量依赖性，推荐低剂量起始，逐渐增加到有效剂量并维持。[2级推荐]

5.肌肉松弛剂：可用于缓解腰背痛的症状，应注意存在肝肾功能损害可能，注意四肢无力、困倦、恶心呕吐等不良反应。[2级推荐]

6.其他药物：目前尚无足够证据支持麻醉镇静药、抗癫痫药等对老年腰椎间盘突出症患者的疗效。除药物治疗之外的其他措施，如卧床休息、硬膜外注射、运动疗法、心理干预、疼痛自我管理、腰椎牵引、手法治疗、中医中药等可作为老年腰椎间盘突出症患者的补充或替代治疗方案，同时应注意卧床休息、腰椎牵引和手法治疗的并发症及副作用，避免长期卧床、大重量和长时间牵引以及不当的手法治疗。在合并骨质疏松症的老年患者中建议同时进行抗骨质疏松治疗，包括充足的钙剂和维生素D的基础治疗，同时根据患者情况加用抗骨质疏松症的药物治疗。[2级推荐]

手术治疗

（一）手术适应证

腰椎间盘突出症病史超过 6～12 w，经系统保守治疗无效或保守治疗过程中症状加重或反复发作；腰椎间盘突出症疼痛剧烈，严重影响工作或生活；出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状等。[1级推荐] 

腰椎间盘突出症合并其他原因所致的腰椎管狭窄。[2级推荐]

（二）手术方式

老年腰椎间盘突出症的手术治疗应遵循有限手术的原则，尽量减少对脊柱稳定性的破坏；手术治疗方案的选择同时应遵循个体化原则，开放手术、微创手术、融合手术在老年患者中均可取得良好的疗效；老年腰椎间盘突出症常合并腰椎管狭窄，术中需同时减压；是否选择内固定应根据患者是否合并腰椎畸形、慢性腰背痛以及术前稳定性评估和术中减压情况等进行判断。[2级推荐]

（三）手术效果

老年腰椎间盘突出症的手术治疗可获得良好的效果，但症状和功能的改善程度较年轻患者低，手术满意率低于年轻患者。老年男性和老年女性的手术满意度类似，但老年女性在腰腿痛、行走功能、需使用止疼药物、生活质量改善方面差于老年男性患者。术前下肢疼痛的症状重、术前下肢痛病程长（大于1年）、术前抑郁状态、合并糖尿病等与老年腰椎间盘突出症预后不良有关。[2级推荐]

在不同的腰椎间盘突出症手术方式中，年龄的高低对复发率的影响不同。经典的后路腰椎突出椎间盘组织摘除术和显微腰椎间盘切除术，年轻患者术后复发率和再手术率高；在显微内镜和经皮内镜椎间盘切除术术后，老年患者术后复发率和再手术率有高于年轻患者的趋势。[2级推荐]

（四）手术疗效评估

老年腰椎间盘突出症常用的手术疗效评价指标包括VAS评分、ODI指数、SF⁃36评分、EuroQol健康指数量表EQ5D、日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）腰背痛手术治疗评分标准等。[2级推荐]

手术并发症

老年腰椎间盘突出症患者手术并发症的发生率高于年轻患者，最常见的并发症为硬膜损伤和泌尿系统感染，其中年龄增大和合并腰椎管狭窄是硬膜损伤的危险因素。老年患者腰椎融合手术术后更容易发生邻近节段退变和邻近节段退变性疾病。[2级推荐]

老年腰椎间盘突出症患者术后住院时间长，女性更加明显；80 岁以上患者中，ASA3 级和ASA4级与术后30天死亡率增加有关。[2级推荐]

老年患者腰椎术后谵妄发生率较年轻患者高；与年轻患者相比，老年患者术后谵妄危险因素包括认知损害（如术前存在痴呆、抑郁等）、系统功能减退（如社交、活动能力减退）和/或虚弱、营养不良（如低蛋白血症）和感觉障碍（如视力或者听力障碍）等。术后谵妄与住院时间延长、医疗费增加、术后死亡率升高、出院后需专业护理明显相关。[2级推荐]

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