柳叶刀最新综述：慢阻肺的诊断和治疗进展

2022年5月6日，Lancet（影响因子：79.321）在线发表了一篇题为《Chronic obstructive pulmonary disease》的综述，文章回顾了慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”，COPD）的流行病学、病理生理学、影像学、诊断和治疗方面的最新进展，这些进展使慢阻肺的诊断和治疗更接近精准医疗层面，本文重点摘录诊断、治疗和与COVID-19相关的内容。

链接：

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)00470-6/fulltext

2017年，患有慢性呼吸系统疾病的人数估计为5.449亿，其中约55%是慢阻肺患者。2019年，慢阻肺是全球第三大死亡原因。然而，慢阻肺的患病率预计还会增加，部分原因是人口老龄化。

图. 慢阻肺相关危险因素

指南不推荐对所有人群均进行肺功能仪筛查，但在有特定症状（如进行性呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、复发性肺炎或呼吸道感染）或危险因素（如存在相关暴露、遗传和家族史、早产史或低出生体重）的个体中，适宜使用肺功能仪进行筛查。

慢性阻塞性肺疾病全球倡议组织（GOLD）建议，使用支气管扩张剂后FEV1/FVC（第1秒用力呼气容积/用力肺活量）100个/μL）的患者开始ICS治疗。评估嗜酸性粒细胞计数以指导治疗的时机和频率尚不明确。尽管在慢阻肺患者中，血嗜酸性粒细胞测量值在不同时间点相对稳定，但绝对计数越高时变异性越大。需要开展研究以更好地指导慢阻肺患者中针对血嗜酸性粒细胞的治疗，并寻找能够更准确地反映肺部嗜酸性粒细胞炎症的生物标志物。

对于加重风险低或不良结局（如肺炎）风险高的患者，可以考虑停用ICS，但对于使用ICS后嗜酸性粒细胞计数仍持续升高的患者，不可以停用ICS。有研究结果显示，尤其是在嗜酸性粒细胞计数升高的患者中，三联疗法[ICS+长效β2受体激动剂（LABA）+长效抗胆碱能药物（LAMA）]与病情加重的减少以及中等程度的死亡率降低有关。即使在嗜酸性粒细胞计数低的患者中，三联疗法也可能防止病情加重，但仍待进一步研究验证。

其他新兴的药物治疗方法包括雾化LAMA。吸气峰流速低的患者使用雾化器相比于使用其他吸入装置可能效率更高。

GOLD指南还建议对呼吸困难的其他原因进行筛查和治疗。因为慢阻肺患者合并症的发病率很高，包括心血管疾病、抑郁症和焦虑症。这些合并症也与慢阻肺症状恶化和病情加重有关。

*在易急性加重患者中LAMA较LABA更适宜作为初始治疗；**如发生严重呼吸困难，LAMA+LABA治疗在呼吸困难管理路径和病情加重管理路径中均作为初始治疗

图. 慢阻肺的管理路径

主要针对过去一年中至少有两次病情加重（或至少入院一次）的慢阻肺患者采用药物治疗以预防急性加重。除吸入性支气管扩张剂和ICS外，有价值的治疗方法还包括阿奇霉素和罗氟司特。研究显示，阿奇霉素与急性加重减少和生活质量改善有关；亚组分析显示，在既往吸烟者中有效性更强。罗氟司特可以减少有慢性支气管炎症状和频繁急性加重患者的急性加重次数。一项关于维生素D的荟萃分析建议对因慢阻肺急性加重入院的患者评估维生素D状况（如果缺乏则进行补充）。

非药物治疗策略包括自我管理和肺康复，可预防慢阻肺急性加重。自我管理方案已有数十年应用历史，常与肺康复联合使用。

慢阻肺的姑息治疗策略包括以控制症状为目标的治疗，既包括临终关怀，也包括针对所有慢阻肺患者的常规治疗。一些有前景的治疗策略包括应用阿片类药物和氧疗等。

COVID-19大流行对慢阻肺病患者会产生直接和间接的影响。大多数研究显示，COVID-19对慢阻肺患者的不良影响加剧，这些不良影响包括住院、再入院、入住重症监护室、需要机械通气的频率更高，心血管事件和死亡发生率也更高。目前产生这些影响的机制还不明确，但一种可能性是与会与SARS-COV-2结合的ACE2受体有关，该受体已被证明在慢阻肺患者的小气道中有所增加。慢阻肺患者似乎也有较高的炎症风险，这是一种与年龄增长有关的功能失调性促炎症状态，这可能导致慢阻肺患者形成一种更易发展为重症COVID-19的肺部环境。

与其他呼吸道病毒不同，尚无研究表明SARS-CoV-2是导致慢阻肺急性加重的主要原因。近期一项包含13项研究的荟萃分析表明，在大流行期间，因慢阻肺急性加重入院的患者比例下降了约50%。慢阻肺急性加重入院人数并未升高到历史水平，相反，心肌梗死的入院人数却增长至历史水平。可能与社交距离增加以及佩戴口罩等措施降低了急性加重相关病毒的暴露等有关。

COVID-19对慢阻肺患者也产生了一些间接影响。慢阻肺患者可能产生社会孤立、焦虑和抑郁，这些情况均与不良预后有关。同时，COVID-19也为慢阻肺患者护理资源可及性带来挑战。

参考文献：

Lancet. 2022 May 6;S0140-6736(22)00470-6.

doi: 10.1016/S0140-6736(22)00470-6. 

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