一文读懂：桡骨远端骨折的诊疗

桡骨远端骨折是临床工作当中常见的骨折类型，多发于老年患者，尤其是60岁以上的老年人，大致占到整个骨折总数的1/6，由于老年患者常常合并骨质疏松，桡骨远端骨折多的损伤暴力多为低能量损伤。年轻患者的桡骨远端骨折则多发生于包括车祸及运动损伤在内的高能量损伤。桡骨远端骨折损伤机制复杂，骨折类型复杂多样，治疗方法灵活多变。不恰当的治疗或延误治疗容易导致腕关节功能障碍，影响患者生活质量。

一、解剖

桡骨远端外侧向下的突起称桡骨茎突，下端的内侧面有弧形凹陷的关节面称尺切迹。尺骨远端称尺骨头，其前、外、后三面有环状关节面，与桡骨的尺骨切迹相关节。头的后内侧向下伸出的突起，称为尺骨茎突，在腕部内侧可扪及。桡骨干远端呈四边形，骨皮质较薄，分掌、背、桡、尺四个面。掌背侧与桡骨干相连，形成一个凸向背侧的弧形表面，有旋前方肌附着。背侧面右纵沟，腕背伸肌肌腱由此通过，桡侧面向远端凸起处，称为桡骨茎突，比尺骨茎突长1.0～1.5cm。尺侧面呈半圆凹面，与尺骨远端尺骨小头构成下桡尺关节，有三角纤维软骨盘覆盖在此表面。桡骨远端关节面向掌侧倾斜10°～15°，称为掌倾角，向尺侧倾斜20°～25°称为尺偏角。

二、分类

桡骨远端骨折分类方法繁多，常以人名方法命名，例如Colles骨折、Barton骨折（图1）、Smith骨折等。除此之外还包括Mayo关节内骨折分型（图2）、Frykman分型（图3）、AO分型等分类系统。广泛应用的分型是AO分型。桡骨远端解剖部位为23，依累及关节与否及其程度分为A、B、C三个类型（图4）。

图1 Barton骨折示意图A.掌侧Barton骨折；B.背侧Barton骨折

图2 Mayo Clinic分型示意图

图3 Frykman分型示意图

图4 AO分型骨折示意图

三、损伤机制

Colles骨折：

指桡骨远端2～3cm范围内松质骨骨折，向背侧移位者。可累及桡腕关节或远侧尺桡关节。1814年为Colles详细描述，沿用至今。此类骨折为最常见骨折之一，多见于中、老年人。女性多于男性。多为间接暴力引起，肘部伸直，前臂旋前，腕背伸位跌倒所致。伤后腕部疼痛、肿胀，可出现“银叉样”畸形或“枪刺样”畸形，腕关节、前臂旋转活动和手指活动因疼痛而受限。典型X线片表现为:桡骨远端骨折块向背侧和桡侧移位，骨折块向掌侧成角，桡骨短缩，桡骨远端骨折块旋后。

Smith骨折：

指远折端向掌侧移位合并远侧尺桡关节脱位的桡骨远端骨折，Smith于1847年首先论及此骨折。此类骨折少见。跌倒时如腕背侧着地，腕关节急骤掌屈可造成此型骨折。Thomas、Flandream和Sweeney等人认为前臂旋后，手掌伸展跌倒更易引起此类骨折。伤后腕部疼痛、肿胀、腕部活动受限。畸形与Colles骨折的典型畸形正好相反。典型X线片表现为:桡骨远端骨折块连同腕骨向掌侧和近侧移位。

Barton骨折：

1838年Barton报告了此类骨折，按Barton原意，将桡骨远端背侧、掌侧缘骨折，合并腕关节半脱位或脱位者统称Barton骨折。此类骨折很少见。Barton背侧缘骨折多系间接暴力所致，前臂旋前，腕背伸位跌倒，腕骨撞击桡骨远端关节面背侧缘造成。Barton掌侧缘骨折多系跌倒时手背着地，腕骨撞击桡骨远端掌侧缘造成。X线片多可明确诊断。

四、诊断

X线：

X线进行平面诊断时主要为桡骨关节位置平面检测，对于骨折范围较大且损伤较为显著的桡骨、腕关节诊断较为方便，通过X线正侧位诊断时整体诊断结果良好。当桡骨骨折合并腕骨骨折时常会显示为腕骨间隙消失以及排列紊乱，腕关节至少有一条弧线出现中断问题，桡骨中轴仅穿过头状骨但并未穿过月骨。当X线平片有上述问题时即可判定出现骨折。但各种骨折损伤程度有较大差异，因此骨折并不严重患者诊断难度较大，X线为重叠影像，因此极易误诊。同时由于X线检查时对于软骨组织分辨率较差，因此对于创伤不显著患者也无法明确诊断骨折范围和程度。临床医师对腕关节骨折检查时需注意是否有软骨组织损伤，需对损伤位置进行加照斜位片进而确定骨折位置，此种方式方可提升骨折诊断检出率。

CT：

近年来，ＣＴ及其图像后处理技术不断发展进步，并逐渐广泛被应用在骨折诊断中。ＣＴ能够对微小、复杂的骨折累及范围与分型进行明确，通过此检查对骨折实施诊断，能够为骨折的诊断、分型、损伤程度评估、治疗方案确定等提供可靠性依据。CT诊断时横断面薄层切片效果更好同时三维重建技术可进行 360 度整体分析，进而对各个方面骨折线均可有效显示，因此可极大弥补二维诊断不足，使得细小骨折无处可藏。CT三维重建技术显示图像，由其为腕骨三维重建，不仅可显示尺桡骨损伤状况，同时对复杂性桡骨远端患者分型也更为准确。

MRI：

磁共振（MRI）检查在桡骨远端骨折的应用，主要针对于合并TFCC损伤、关节软骨损伤、腕关节周围肌腱韧带损伤、腱病、腕关节不稳、慢性疼痛、炎症等的诊断及鉴别诊断。

五、治疗

桡骨远端的治疗大致分为保守治疗及手术治疗。

保守治疗：

手法复位石膏固定仍然是桡骨远端简单、稳定骨折的主要治疗方法。复位后石膏固定应根据桡骨远端骨折的类型及损伤机制，分别置于中立位、掌屈尺偏位、背伸位或者前臂旋前、旋后位，有些患者单纯前臂石膏固定，部分患者需要行跨肘关节石膏固定。保守治疗适用于简单稳定骨折或者对于腕部功能要求较低的、手术风险过大的老年患者。

闭合复位技术：

Colles骨折

两人复位法：

患者屈，将前臂置于中立位或旋前位，助手双手握住前臂近侧，术者面对患者，将双拇指置于骨折远段(即靠近腕关节骨折段)背侧。双手示指桡侧托住近段的掌侧。在持续牵引下(图5)，推挤，纠正骨折远段的桡偏(图6)。桡偏纠正后再纠正掌背侧移位，即双手拇指向下压骨折远段，其余手指向上托骨折近段，加大牵引并骤然用力纠正骨折段背侧移位(为便于施力，在施力过程中术者可由站立位转为半蹲位)(图7)。

图5 牵引

图6 纠正桡偏移位示意图

图7 纠正掌背侧移位示意图

三人复位法：

一位助手握着前臂近侧，另一助手握住患者腕部，做相反方向牵引，术者只负责复位。先纠正骨折远段桡侧移位，继之，在助手配合下，纠正骨折背侧移位。此种复位方法，复位效果更充分，但需助手密切配合用力(图8-9)。

图8 纠正桡偏移位示意图

图9 纠正背侧移位示意图

Smith骨折：

见图10-11。

图10 纠正桡偏移位示意图(前臂旋后位)

图11 纠正掌侧移位示意图(前臂旋后位)

切开复位接骨板固定：

切开复位接骨板固定适用于保守治疗及克氏针固定无法解决的桡骨远端骨折。其良好的即时稳定性及生物力学特性使得接骨板固定成为桡骨远端骨折，尤其是骨质疏松性桡骨远端骨折治疗的主要趋势。目前，针对于桡骨远端的接骨板设计层出不穷，理念也集中于接骨板的角稳定性、新型解剖设计及良好的生物力学稳定性。桡骨远端骨折的手术入路的选择，主要根据骨折的类型、移位方向、损伤机制及软组织条件等确定。大部分桡骨远端骨折仍然选择掌侧入路，少部分选择背侧入路、桡侧入路及掌背侧联合入路。

掌侧入路：

掌侧入路也称Henry入路，适用于掌侧移位的A2、A3型，B1、B3、部分B2型及C型骨折，但对于桡骨远端关节面严重粉碎、难以固定的C2、C3型骨折需谨慎考虑。掌侧入路除了可以复位固定掌侧移位的骨块以外，还可以通过锁定钢板系统的角稳定原理，间接复位背侧移位的简单桡骨远端骨折（图12）。这样既可以有效复位固定背侧骨块，又可以利用掌侧入路的优势，避免了背侧入路的并发症。

图12 掌侧入路，用锁定钢板螺钉使背侧移位骨块复位

背侧入路：

背侧入路主要适用于向背侧移位的B1.3、B2型骨折，以及骨块较小、粉碎的以背侧移位为主的C型骨折。此外，对于骨折向背侧移位而掌侧不能复位、合并腕背侧韧带损伤、桡腕关节骨折脱位者均可以考虑选择背侧入路固定。

桡侧入路：

随着桡骨远端三柱理论的提出，桡侧柱由于涉及桡舟关节面，承载了主要轴向负荷，因此桡侧柱的固定显得尤为重要。大部分桡侧柱的骨折可以通过掌侧或背侧入路固定。但是，在涉及桡侧柱复杂骨折，或掌背侧入路均不能实现骨折的良好固定时，可以考虑采用桡侧入路。因为，良好的桡侧固定可以在术后更好维持桡骨的尺偏角和桡骨高度，避免术后复位丢失及畸形愈合的发生，从而避免腕关节功能障碍，减少并发症的发生。

经皮克氏针固定：

克氏针固定治疗桡骨远端骨折是一种经典的治疗方法。经皮克氏针固定符合骨折的微创治疗原则，并且可灵活应用于骨折的复位。但是克氏针固定也存在相对的禁忌证，主要是严重的骨质疏松骨折和严重粉碎的关节内骨折。此外，克氏针固定还可以作为外固定或者钢板固定的辅助治疗。

引自：

[1]闭合复位技术在四肢骨折治疗中的应用,作者：张铁良,出版社：人民卫生出版社,出版时间：2017/10/1,ISBN：9787117252003

[2]骨科学,作者：侯树勋,出版社：人民卫生出版社,出版时间：2015/7/1,ISBN:9787117197939

[3]解平锋,范元军,李伦兰.CT MPR在桡骨远端骨折分型中的应用价值[J].医学影像学杂志,2020,30(06):1068-1072.

[4李明亮,刘忠岐.X线和螺旋CT在桡骨远端骨折诊断中的应用价值比较[J].中国继续医学教育,2021,13(30):138-141.