2014－2018年中国登革热病例空间特征及相关关系研究

登革热是由登革病毒引起的急性蚊媒传染病，主要分布在东南亚、美洲、西太区、非洲和地中海东部区域的100多个国家中。其临床特征为发热、头痛、肌肉痛、骨关节痛以及皮疹, 实验室特征为白细胞和血小板计数减少以及肝脏转氨酶升高等[2]。在我国，1978年广东省佛山市发生新中国成立以来的首次登革热疫情, 自此以后的30多年, 4种血清型病毒均有出现, 主要集中在我国广东、海南、云南、浙江、福建、河南、广西壮族自治区(广西)、台湾、澳门、香港等地区[3-6]。鉴于以往研究主要集中于本地病例和境外输人病例[7-9), 而对本地病例、境内输人/输出病例.境外输人病例空间分布及相关关系研究较少。近年来, 中国登革热疫情形势严峻, 2014年中国登革热大暴发，病例数达47 000余例[10]; 2014年以来, 我国境内输人/输出登革热疫情也日渐严峻[11], 研究境内输人/输出病例对我国登革热疫情的影响日趋重要, 其成果有利于指导我国登革热的预防与控制。因此本研究对2014-2018年中国登革热重点疫区展开分析, 以便掌握各类型病例空间分布及境内/外输人病例对本地病例的影响, 提供策略性的防控方案, 采取有效的登革热预防与控制措施。

资料来源于2014年1月1日至2018年12月13日“中国疾病预防控制信息系统”中“传染病报告信息管理系统”的登革热临床诊断和实验室诊断的病历卡数据, 整理得到本地病例、境外输人病例、境内输人病例和境内输出病例数。其中, 根据中华人民共和国卫生行业标准《登革热诊断标准》 (WS 216-2001, WS 216-2008)定义上述病例，即本地病例指发病前14 d内未离开本县(区)(现住址)的登革热病例，境外输人病例指发病前14d内到过登革热流行的国家或地区的病例, 境内输人病例指发病前14d内离开本县(区)(现住址)、到过本县(区)外的境内登革热流行地区的病例, 境内输出病例指本县(区)的本地病例输出到外县(区)[12-13]。

采用AreGIS 10.3软件的数据表构建包括地理编码、经度、纬度和登革热病例数等信息的地理信息数据库; 采用空间数据可视化技术，即空间制图, 实现登革热各类型病例的空间可视化, 并展开空间分析[14]。

在统计学中, 以查尔斯-斯皮尔曼命名的斯皮尔曼等级相关系数, 即Spearman相关系数, 通常用希腊字母ρ表示。它是衡量2个变量依赖性的非参数指标, 利用单调方程评价2个统计变量的相关性[15]。如果数据中没有重复值, 并且当2个变量完全单调相关时, Spearman相关系数为+1或−1。Spearman相关系数取值范围为−1~1。

根据以下原则, 选择研究区:考虑县(区)尺度.上登革热疫情情况, 将登革热本地病例数由高至低排序, 尽量选择病例数大的县(区); 充分考虑空间代表性，选择多省多市多县(区), 并尽量避免选择相邻的县(区)。因为广.东省境内输人病例均记录在市级, 因此广东省选定的研究区为2个地级市，即广州和中山市, 其余的研究区属于县(区)级别。研究区包括浙江、福建、广.东、广西、云南省(自治区)的地市或县(区)。

2014-2018年全国本地登革热病例为59 183例, 境外输入性病例为5458例[16], 境内输入病例为872例1, 有47个县(区)的本地病例>100例。研究区的登革热本地病例数占全国本地病例数的78.2%(46 306/59 183);境外输人病例数占全国境外输人病例数的42.2%(2304/5 458);境内输出病例数占全国境内输出病例数的71.7% (625/872)。见表 1。

登革热本地病例主要分布在云南和广东省内，广东省广州市登革热病例最多, 为39656例(表 1)。境外输人病例主要分布在云南和广东省内, 其中云南省德宏傣族景颇族自治州(德宏州)瑞丽市病例最多，为1 640例(表 1)。登革热境外输人病例主要来自于东南亚, 其中来自缅甸病例最多, 为1 876例(图 1A)。境内输人病例主要集中在广东省中山和广州市, 输人来源中74例来自广东省境内, 占总输人病例数的93.7%(表 1)。境内输出病例主要集中在广东省广.州市和云南省西双版纳傣族自治州(西双版纳州)景洪市, 分别为457和115例(表 1), 境内输出病例分布遍布中国南部地区, 病例主要集中在广东和云南省内的相邻地市和县(区) (图 1B)。

根据研究区不同县(区)或市, 采用Spearman法, 研究不同类型病例之间的关系。结果表明, 本地病例与境内输人病例、境内输出病例显著相关, 相关系数分别为0.811和0.933(表 2), 而与境外输人病例之间线性关系无统计学意义。

根据表 1, 选择代表性区域云南省德宏州瑞丽市，根据病例的7-11月季节性特征及9月是病例数顶峰特征[7], 将2014- 2018年的每年本地病例和境外输人病例划分为1- 8和9-12月两段病例数, 采用Spearman法, 研究两者之间的关系。结果表明, 瑞丽市本地病例与境外输人病例显著相关, 相关系数为0.869, 在0.01水平(双侧)上显著相关。

2005-2015年我国登革热病例达59334例，96.8%以上的登革热病例发生在广东、云南、福建和浙江省, 其中广东省登革热病例最多, 占87.6%, 云南省登革热病例近年来持续增长[17]。因2014年中国登革热大暴发, 其中广东省报告病例达45 231例[10]。本次研究表明, 2014-2018年间, 本地病例、境外输入病例、境内输入病例和境内输出病例均主要集中在广东和云南省境内。2014-2018年期间本地病例广东省广州市病例最多, 占研究区本地病例数的85.6%, 境内输出病例主要来源于广:州市, 占研究区境内输出病例数的73.1%。2014-2018年登革热境外输入病例共5458例, 主要来自于东南亚, 其中2852例来自于缅甸[16]。本次研究表明，研究区境外输入病例81.4%来自于缅甸。因云南省在中缅边境, 而缅甸的登革热疫情严重, 边境贸易经商、劳动力流动等促进登革病毒的传播, 边境县(区)云南省德宏州瑞丽市境外输入病例最多, 占研究区境外输入病例数的71.2%。

研究区内本地病例与境内输入/输出病例高度相关, 与境外输入病例的线性关系无统计学意义。而以往研究表明, 本地病例与境外输入病例密切相关[18]。以往研究是研究局部地区本地病例与境外输入病例等相关要素的关系, 而本次研究中研究区分散, 范围较广，各局部区域各类型病例数差异较大。相对而言，云南地区的输入病例数远大于广东地区输入病例数, 而云南省本地病例数远小于广东省输入病例数, 导致本地病例与境外输入病例间相关关系不明显。而在2014-2018年云南省德宏州瑞丽市的时间序列分析中, 本地病例与境外输人病例高度相关。本研究表明, 境内输入/输出病例高度影响本地病例的发生, 该研究成果具有启示性意义。关注登革热疫情在中国的严峻形势，关注境外输入形势的同时, 关注境内输入/输出形势, 有利于指导中国登革热的预防与控制。

基于团队在境内输入/输出登革热病例现有研究基础上[11], 研究得出境内的输入/输出病例对登革热影响更甚, 但中国大陆登革热疫情没有本土化, 仍是境外输入引起登革热本地流行, 即近空间距离的疫情影响更甚。研究境内输入/输出登革热病例对中国登革热疫情的影响, 目前该主题研究较少。主要原因是中国境内输入病例并不多。据统计，2014-2018年共计有872例境内输人病例，空间分布非常集中, 77.4%来源于广东省"。近年来, 登革热疫情在中国大陆居高不下, 空间分布越来越广, 登革热境内输入/输出病例的研究对中国大陆疫情防控具有重大意义。

本研究具有一定的局限性, 研究区选择了重点疫区, 不能完全代表中国大陆登革热现状。但目前境内输出数据量小，且来源比较集中，主要是广东省, 中国绝大部分地区不存在境内输出病例，所以本文选择了代表性区域展开研究, 研究区的登革热本地病例数占全国本地病例数的78.2%;境外输入病例数占全国境外输入病例数的42.2%;境内输出病例数占全国境内输入病例数的71.7%，研究区已经具备了一定的代表性。