帝业技凯（无锡）精密工业有限公司4·9机械伤害事故调查报告

2021年4月9日下午13时03分许，位于新吴区长江南路19号的帝业技凯（无锡）精密工业有限公司发生一起机械伤害事故，致1人死亡，直接经济损失180万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府122号令）的有关规定，新吴区人民政府成立了由新吴区应急管理局为组长单位，市公安局新吴分局和区总工会为成员单位的事故调查组，并邀请区纪委监委、区检察院参加，同时聘请了机械方面的专家，对该事故进行事故技术原因分析，并迅速开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，并按照《无锡市安全生产委员会办公室关于督办函的通知》的要求，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关事故调查情况报告如下：

一、属地安全监管力量配备及监管情况

（一）安全监管力量配备情况

属地监管部门为新吴区旺庄街道办事处，街道办事处设置新吴区旺庄街道综合执法局安全监管科，科室现有5名编制人员，17名监管人员，7名网格员，其中4人持有行政执法证，1人为2020年12月新进人员。网格化管理中，帝业技凯（无锡）精密工业有限公司隶属五网格，网格员为沈超。

（二）对帝业技凯（无锡）精密工业有限公司安全监管情况

（1）2020年6月18日街道安全监管科对帝业技凯（无锡）精密工业有限公司进行现场检查，发现隐2处隐患：①仓库安全应急预案、MSDS、紧急联络体系未粘贴；②危废仓库无具有防爆要求的视频监控，现上述隐患均已整改完毕。

2021年1月26日，街道安全监管科通知企业填报无锡市安全生产信息化管理系统，企业于2月25日完成系统中的双重机制和危化品管理模块填报。2月18日，再次通知企业填报江苏省工业企业安全生产风险报告系统，3月23日，企业完成填报。2月25日向该企业下发了《2021年企业安全生产重点工作告知书》。

市场监管局旺庄分局于2020年3月17日对该单位进行检查发现：作业人员聘用记录空白、缺少应急预案、缺演练记录、安全管理机构不完善、安全生产责任制度不完善等5条安全隐患，现上述隐患均已整改完毕。

街道环境保护科于2021年4月8日对企业进行危险废物处置专项整治排查检查，发现企业内部危废仓库不规范，环保手续不全，设计废气逸散（废活性炭）仓库未安装气体净化装置等隐患,现上述隐患均已整改完毕。

二、事故单位相关情况

（一）事故相关单位基本情况

帝业技凯（无锡）精密工业有限公司（以下简称“帝业技凯公司”）；类型：有限责任公司(外国法人独资) ；成立日期：2004年03月23日；住所：江苏省无锡市长江南路19号；法定代表人：寺町彰博 ；总经理：大野和重；经营范围：研究、开发、生产、加工精密轴承、汽车减震器及其零部件；销售自产产品并提供售后服务；精密设备维修及售后服务；仓储服务（危险品除外）。

目前该单位员工700名，2020年产值4.8亿元人民币，主要生工艺为粗加工、热处理、磨削、清洗和组装等，原料为合金钢，辅材料为切削液、钢球、防锈油等。2019年4月通过安全生产标准化二级（机械）新审（证书编号：苏AQBJXⅡ201936033），2019年09月19日通过“双控”验收。总经理大野和重负责日常生产经营活动，是该单位主要负责人，持有主要负责人的安全管理证书，证书有效期至2021年6月22日；该单位设置生产技术部，生产技术部下属机构安全环境课负责安全生产管理工作。生产技术部部长何建光、安全环境课课长孙一方等4名员工持有安全管理员的安全管理证书，证书均在有效期内。

（二）事故设备的相关情况

事故设备为轨道磨削综合磨床，编号：GP074，为日本全进口设备，生产厂家为三井精机工业株式会社。帝业技凯公司同类型的磨床共有2台，另一台编号为GP075，紧邻GP074布置，两台机同时于2013年安装在帝业技凯公司工厂二期轨道磨削区，并投入使用至今。

GP074轨道磨削综合磨床主要由轨道磨床和轨道自动装载装置（以下简称“自动装置”）两部分组成。轨道磨床的具体参数如下：设备型号：SRG300F；序列号：109；出厂日期：2012年8月。自动装置的具体参数如下：设备型号：IZL-HSR2025,设备编号：SD000989910,序列号：0259001,出厂日期：2013年7月。两部分均有操作控制箱，自动装置的控制箱面板上配备有“紧急停止”按钮、“各个/连动”（联锁装置旋钮）操作选择旋钮等控制按键和操作屏，并配备运行状态指示、声光报警灯，但声音报警器未接电源线。

（三）事故班组的基本情况

事故设备隶属于帝业技凯公司制造部制造二课轨道磨削组的生产设备。轨道磨削组共有55台机，分别为轨道磨削一期（29台机）和轨道磨削二期（26台机），该组的生产班组有4个班，采用4班3倒，24小时不间断轮班方式排班，事故发生在一班。一班班长为邱海亭，轨道磨削一期负责人为磨工张亮，轨道磨削二期负责人为磨工沈桃。张亮、沈桃负责生产、品控、排除故障等工作。

三、事故经过和应急处置情况

（一）事故经过

2021年4月9日上午9时30分许，制造部制造二课轨道磨削组一班二期磨工李甲发现其负责的GP074机自动装置的机械手臂在自动程序下，无法将清洗槽上的产品自动夹出，李甲随即转手动程序，手动操作机器完成产品夹出作业，并向沈桃反映此异常问题。12时55分许，GP074机再次出现同样的异常，13时02分，李甲再次向沈桃反映，随后沈桃独自一人操作自动装置的控制箱面板。13时03分12秒沈桃通过轨道磨床与自动装置之间的间隙进入装置内部的清洗槽部位。13时10分许，李甲回到GP074机控制箱面板处，见有人趴在清洗槽上，未发现该人员有异常，随即离开。13时13分许，李甲再次回到GP074机控制箱面板处，见该人仍是之前状态。13时17分许，李甲走到自动装置的清洗槽部位，发现沈桃被困在机器内部，李甲立即电话呼叫班长邱海亭前来救援。

（二）应急处置情况

事故发生后，帝业技凯公司现场员工立即开展施救，拆除了部分防护罩和机械手臂，13时27分许沈桃被救出，经120急救送无锡凯宜医院抢救无效死亡。4月9日下午13点45分，我局接到市应急局电话通报后立即赶赴现场调查处置。

四、事故造成人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡

本起事故共造成1人死亡。

死者概况：沈桃，男，28岁；身份证号码：320282********501X；生前系帝业技凯公司制造部制造二课轨道磨削组一班磨工。

（二）事故损失

本起事故共造成直接经济损失180万元人民币（含赔偿费用）。

五、事故原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员违反操作规程，冒险进入设备内部进行处置导致事故发生，造成人员死亡。

（二）间接原因

帝业技凯（无锡）精密工业有限公司安全管理主体责任严重不落实。

（1）作业现场安全管理缺失。事故隐患排查治理工作不到位，未辨识出自动装置异常处置过程存在的安全风险；未针对自动装置异常处置过程制定专门的规章制度或安全操作规程。

（2）安全教育培训不到位。未对自动装置异常处置的员工进行针对性的安全教育培训；未督促员工严格执行本单位的安全操作规程。

（3）安全设施设备缺失。在人员可进入设备内部处未张贴安全警示标志；自动装置声音报警电源未接。

（三）事故性质

经调查认定，本起事故是一起安全管理不到位，作业人员安全意识淡薄，习惯性违章作业造成的生产安全责任一般事故。

六、事故责任认定及处理建议

根据事故调查组所确认的事实和事故原因的分析，现对此次事故的责任认定和处理建议如下：

（一）行政处罚建议

1.帝业技凯（无锡）精密工业有限公司

存在问题及责任认定：落实安全生产主体责任不到位，未组织各岗位人员对生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险进行全面、系统辨识，风险报告过于简略，安全评估流于形式；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；对从业人员的安全生产教育和培训不到位；未设置明显的安全警示标志；未对安全设备进行经常性维护，保证正常运转；未采取有效措施，及时发现并消除作业人员习惯性违章等事故隐患，对本次事故的发生负有责任。

处理建议：建议新吴区应急管理局依法给予其相应的行政处罚。

2.大野和重，男，日本国籍，帝业技凯公司总经理

存在问题及责任认定：作为该单位的主要负责人，未按照规定带队进行安全巡逻，未按照规定参加安全委员例会、安全会议，履行自身安全生产管理职责不到位，未组织制定自动装置异常处置的安全操作规程；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并纠正作业人员习惯性违章排查异常的事故隐患，未认真组织落实安全风险辨识管控和报告工作，对本次事故的发生负有责任。

处理建议：建议新吴区应急管理局依法给予其相应的行政处罚。

3.久保隆，男，日本国籍，帝业技凯公司工厂长兼制造部部长

存在问题及责任认定：作为该单位安全生产分管负责人，未按规定带队进行安全巡逻，未按照规定参加安全委员例会，未按规定每月组织召开安全生产会议，履行自身安全生产管理职责不到位，未落实安全生产责任制、规章制度和组织完善操作规程，未组织实施安全生产风险评估、事故隐患排查及整改工作，对本次事故的发生负有责任。

处理建议：建议由帝业技凯公司按照公司奖惩制度给予其相应的处理，并把处理结果报送区应急管理局。

4.何建光，男，群众，帝业技凯公司生产技术部部长，分管安全环境课

存在问题及责任认定：作为该单位分管安全生产直接责任人，未按规定带队进行安全巡逻，未按照规定参加安全委员例会、安全会议，履行自身安全生产管理职责不到位，未督促制造二课针对自动装置异常处置制定专门的规章制度或安全操作规程，对本次事故的发生负有责任。

处理建议：建议由帝业技凯公司按照公司奖惩制度给予其相应的处理，并把处理结果报送区应急管理局。

5.孙一方，女，群众，帝业技凯公司安全环境课课长

存在问题及责任认定：作为该单位安全生产管理员，履行自身安全生产管理职责不到位，在全厂的安全评估过程中风险辨识不到位，未将自动装置的异常处置纳入风险管控；未督促相关部门针对自动装置的异常处置制定相应的安全操作规程；未及时发现并纠正作业人员习惯性违章等事故隐患，对本次事故的发生负有责任。

处理建议：建议由帝业技凯公司按照公司奖惩制度给予其相应的处理，并把处理结果报送区应急管理局。

6.朱晨辉，男，群众，帝业技凯公司制造部制造二课课长

存在问题及责任认定：履行自身安全生产管理职责不到位，未组织制定自动装置异常处置的安全操作规程；未组织作业人员对岗位安全操作规程进行教育培训；未及时发现并纠正作业人员习惯性违章等事故隐患，对本次事故的发生负有责任。

处理建议：建议由帝业技凯公司按照公司奖惩制度给予其相应的处理，并把处理结果报送区应急管理局。

七、事故防范和整改措施

（一）帝业技凯公司应落实企业安全生产主体责任，强化责任意识，吸取本次事故的教训，举一反三，开展危险因素辨识和隐患排查治理工作，全面排查厂内设备的风险隐患；同时当及时组织开展针对性的安全风险辨识，确定或者调整安全风险等级，更新安全风险管控清单。

（二）主要负责人及各级安全管理人员应当全面履行安全生产职责，组织完善本单位安全生产规章制度及操作规程；及时修订本单位检维修及异常处置的安全操作规程，并对相关员工开展针对性的安全教育培训；各级管理人员层层落实安全生产责任，及时制止和纠正违章作业行为；督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除本单位存在的事故隐患，防止类似事故再次发生。

（三）新吴区旺庄街道办事处应认真落实属地监管职责，加强安全生产网格化管理工作，按照企业分类分级管理办法，开展日常监察管理工作，督促企业及时更新风险评估报告，落实企业安全生产主体责任。