随州市鑫睿石材有限公司“5·10”一般机械伤害事故调查报告

2021年5月10日上午10时20分左右，随州市鑫睿石材有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。县应急管理局接到县政府办转交的事故情况报告后，迅速进行了初步调查了解，在对事故性质进行判断后，向县委、县政府进行了报告，提出成立事故调查组的请示。县委、县政府主要领导高度重视，分别作出了重要批示，要求妥善处理善后工作，并迅速查明事故原因，严肃依法依规追究事故责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故调查报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关规定，县政府成立了由县应急管理局牵头、县公安局、县总工会等单位派人参加的随州市鑫睿石材有限公司“5·10”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），邀请县检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关事项报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况

随州市鑫睿石材有限公司位于随县吴山镇石材工业园，成立于2012年10月18日，公司类型为有限责任公司。统一社会信用代码为91421321055409743R，公司注册资本壹仟万元，法人代表邓克宽。公司经营范围为石材加工、销售。该公司于2019年10月10日取得由随州市应急管理局颁发的《安全生产标准化三级企业》证书，证书编号为AQBⅢSP（随）201900012，有效期三年。

（二）事故现勘验情况

事故发生在随州市鑫睿石材有限公司路沿石切割车间，车间有桥式中切机三台，其中竖切一台，横切机两台，共用两条轨道，两台横切机间距约25米，竖切机在两台横切机间自动来回运行。 两条轨道间距3.64米，高约1.3米。轨道基座由石材荒料（上部）和石砖（下部）砌成。每个基座的石材荒料间距0.8米，石砖间距1.3米。靠墙的内侧轨道处安装有供水水龙头（用于接通软管冲洗车间地面）。管书海倒地位置在离竖切机约10米的外侧轨道内（两个轨道基座之间），竖切机锯盘轴内有塑料软管缠绕，露在锯盘轴外的塑料软管约4.7米。

二、事故发生经过、应急救援、信息报告和善后工作情况

（一）事故的发生及抢救经过

2021年5月10日上午10时15分左右，随州市鑫睿石材有限公司路沿石切割车间工人余胜利看见同车间的桥式中切机操作工管书海拿着水管在冲洗地面的灰尘和碎碴。10时20分，余胜利听见中切机发出空转的声音，没看见管书海，余胜利跑到操控电源处关掉了中切机电源开关，然后寻找管书海。隔壁车间的记数员鲁仕军听到两台中切机撞到一起的声音后也跑到切割车间，听到有人哼的声音，发现管书海倒在中切机轨道内侧，身上没有明显外伤，管书海说把腰摔了，腰疼、胳膊疼，说话声音较弱。随州市鑫睿石材有限公司办公室接到余胜利的事故报告后，公司经理何海涛拨打120急救电话，因吴山卫生院当时没有救护车可以安排，何海涛安排公司工人李国明用面包车将管书海送到吴山卫生院救治，并通知了管书海家属。吴山卫生院医生李树业接诊察看了管书海的伤情，认为吴山卫生院无条件救治，要求直接转到随州市级医院抢救。李国明驾驶面包车在唐县镇砂子附近碰到随州市中心医院过来的救护车，将管书海转到救护车送到了随州市中心医院，经医生诊断为多发性外伤，在来医院途中已死亡。根据现场勘验情况，判断管书海受伤原因为：管书海在用塑料软管穿过正在切割的路沿石接通水管对车间地面进行冲洗时，塑料软管被由北至南自动运行的桥式中切机卷入锯盘轴内，将管书海带倒撞到锯台石头受伤。

（二）事故报告情况

事故发生后，随州市鑫睿石材有限公司工人余胜利向公司办公室管理人员余红军打电话报告了事故。管书海转院途中，公司法人代表邓克宽安排何海涛向吴山镇政府和吴山镇派出所报告了事故，吴山镇派出所到现场核查后，通过《今日重大警情》将事故报告到县公安局，并转到县委县政府。5月10日下午5点左右，县政府将《今日重大警情》转到县应急管理局，县应急管理局立即安排人员赶赴现场进行调查了解，将事故基本情况分别向县委、县政府和市应急管理局报告。

（三）事故善后工作情况

事故发生后，随州市鑫睿石材有限公司积极配合吴山镇政府，组建工作专班开展善后工作。5月11日，随州市鑫睿石材有限公司与死者家属签订赔偿协议书，善后工作完成。

（四）事故伤亡和经济损失情况

死者管书海，男，1972年8月1日出生，年龄49岁，身份证号：429001****15936，住吴山镇邱河村三组。事故造成直接经济损失120万元。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

经现场勘察分析，事故发生的直接原因是：管书海违反公司操作规程交叉作业，在桥式中切机运行过程中，用塑料软管穿过正在切割的路沿石接通水管对车间地面进行冲洗，塑料软管被桥式中切机卷入锯盘轴内，将其带倒撞到锯台石头受伤造成事故。

（二）管理原因

1、随州市鑫睿石材有限公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对从业人员的安全生产教育、培训和考核不到位。

2、随州市鑫睿石材有限公司安全员余文通未根据本单位的生产特点对安全生产状况进行经常性检查，安全生产隐患排查治理不到位，履行安全生产管理职责不到位。

3、随州市鑫睿石材有限公司法人代表邓克宽未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（三）事故性质

通过对该事故原因进行调查分析，随州市鑫睿石材有限公司“5·10”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、责任认定和处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《湖北省安全生产条例》有关法律法规的规定，经事故调查组研究，对事故有关责任单位、责任人的责任认定和处理建议如下：

（一）对事故责任人的责任认定和处理建议

1、管书海，随州市鑫睿石材有限公司路沿石切割车间桥式中切机操作工，违反公司操作规程交叉作业造成事故，因其已在事故中死亡，免予追究相关责任。

2、余文通，随州市鑫睿石材有限公司安全员，未根据本单位的生产特点对安全生产状况进行经常性检查，安全生产隐患排查治理不到位，履行安全生产管理职责不到位，对此事故应负管理责任。建议由随州市鑫睿石材有限公司按照公司内部管理规定进行处理。

3、邓克宽，随州市鑫睿石材有限公司法人代表，没有认真按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定履行职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对此事故应负领导责任，建议县应急管理局依据相关法律法规规定给予行政处罚。

（二）对事故发生单位的处理建议

随州市鑫睿石材有限公司对从业人员的安全生产教育、培训和考核不到位；安全管理人员未根据本单位的生产特点对安全生产状况进行经常性检查，安全生产隐患排查治理不到位；主要负责人履行安全生产职责不到位，导致事故发生，建议县应急管理局依据相关法律法规规定给予行政处罚，并提请市应急管理局撤销其安全生产三级标准化企业等级。

（三）对事故发生地政府的处理建议

吴山镇政府未严格落实安全生产属地管理责任，对随州市鑫睿石材有限公司复工复产的安全生产条件把关不严导致发生事故，建议吴山镇政府就此事故向随县安全生产委员会“说清楚”。

五、防范措施和建议

1、随州市鑫睿石材有限公司要深刻吸取事故教训，深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要批示指示精神，牢固树立安全发展理念，落实安全生产责任，强化事故防控体系建设，加大隐患排查治理工作力度，确保生产经营单位各项活动安全、规范和有序。

2、吴山镇政府要切实履行安全生产“属地管理”责任，将安全生产摆在首位，按照“党政同责”的要求，坚持安全生产的高标准、严要求，依法依规，严格监管。

3、各有关部门要时刻保持清醒的头脑，强化责任担当，切实做到履职不缺位，尽职重实效。安委会办公室要善于利用安委会平台作用，确保“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”落实到位，防止类似事故再次发生。

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