肿瘤癌症精准治疗：放射治疗的发展与未来 分享人：吴老师 医投研团队 整理/校对：Fion/太阳神 医投研团队分享日期：2020年6月18日未经分享人和医投研一致... 

来源：雪球App，作者： 医投研，（https://xueqiu.com/5979014224/189617634）

分享人：吴老师    医投研团队 

整理/校对：Fion/太阳神   医投研团队

分享日期：2020年6月18日

未经分享人和医投研一致同意，严禁转载！

本文章仅供学习研究探讨之用，不作为任何投资建议。

建议阅读时长19分钟

交流提纲：

一、中国肿瘤治疗现状

二、放射治疗在肿瘤治疗中的地位

三、放射治疗发展

四、新技术（项目）临床应用

五、上海联影公司简介

一、中国肿瘤治疗现状

1、中国肿瘤发病现状

2018年恶性肿瘤发病约432万人。平均每天超过1万人被确诊为癌症。与历史数据相比，癌症负担呈持续上升态势。近10多年来，恶性肿瘤发病率每年保持约3.9％的增长。

恶性肿瘤（癌症）已经成为严重威胁中国人群健康的主要公共卫生问题之一，根据最新的统计数据显示，恶性肿瘤死亡占居民全部死因的23.91％，而且近十几年来恶性肿瘤的发病死亡均呈持续上升态势，每十个人死亡大约2个人死因1是癌症。每年恶性肿瘤所致的医疗花费超过2200亿。

目前的癌症负担增加主要是由于人口结构老龄化所致。

2、肿瘤治疗现状

恶性肿瘤的治疗，目前国际上常用的是手术、放疗、化疗三大治疗手段，还可以配合中药、生物免疫治疗、内分泌药物及分子靶向等辅助治疗。为取得较好的临床治疗效果，当前较公认的治疗方法是综合治疗——多学科配合治疗。

目前临床上采用的这三大主要治疗手段是各有长短。临床上根据肿瘤的生物学特点和人体的解剖、生理等特点，将此三大治疗手段合理的结合应用于治疗恶性肿瘤，优于任何一种单独治疗手段的效果。

在过去的10余年里，因为技术的提升恶性肿瘤生存率呈现逐渐上升趋势，目前我国恶性肿瘤的5年相对生存率约为40.5％（2015年数据），与10年前相比，我国恶性肿瘤生存率总体提高约10个百分点。

二、放射治疗的地位

目前发达国家如日本，新发现的肿瘤病人约50% 接受放射治疗；美国新发现的病人50%～60%接受放疗；中国新发现的病人40%～50%接受放疗

中国目前还是以手术治疗为主。切除肿块见效直接。化学治疗的弊端就是副作用比较大。它不容易区分病变细胞和正常细胞。放射性治疗创伤小，不需要患者承受太多手术痛苦。一般患者会在手术无法进行的时候选择放射性治疗。放射性治疗也包括手术前放射治疗（比如肝癌肿瘤过大，放射性治疗后再进行手术）和手术后放射治疗（比如乳腺癌在手术切除后，胸壁上的残留也会用放射性治疗辅助）。

无论是单独应用还是与其他临床治疗手段相结合，放疗在肿瘤的临床治疗中均占有重要地位。据统计，北京、上海、杭州、广州四家肿瘤医院在肿瘤的治疗过程中，65～75%的患者采用过放射治疗。放射性治疗目前在三甲医院一次放疗约莫收费4-5万，并且纳入医保。

WHO磋商裁定：目前手术及放射治疗在根治癌症中仍是最有效、经济（Cost- effective）的手段。

三、放射治疗发展与未来

发展核心脉络：精准化治疗。

1、放射治疗发展历程及组成

放射线应用于科学研究和医学领域已有100多年的历史，X线的发现是这个历史的起点。自伦琴于1895年报告发现X线以来，临床医学就于1899年开始用它来治疗肿瘤：皮肤癌，并取得疗效。从而开创了放射线治疗恶性肿瘤的先河，它远早于化学药物治疗癌症（二次世界大战末期）。

*1903年开始用镭作近距离放射治疗；

*1920年代200KV级深部X线治疗机诞生；

*1950年代钴-60远距离治疗机的诞生，及立体定向放射手术的概念提出；

*1960年代医用电子加速器的产生；

*1990年代三维适形调强放疗概念的产生及技术在临床上的应用。

放射肿瘤学（放疗）科是一个临床学科，它是利用放射线来治疗癌症。与肿瘤外科学、肿瘤内科学一起构成了恶性肿瘤的三大治疗体系。

2、放射治疗的基本原理

放射治疗的原理是利用放射线的电离辐射作用直接或间接的杀灭或杀伤细胞而达到控制疾病的目的。临床上利用放射线能杀伤细胞的作用来治疗疾病，称为放射治疗，简称放疗。

⑴、放疗的放射源有哪几类？

放疗所使用的放射源主要有三类：

①放射性同位素放出的α、β、γ 射线；

②X线治疗机和各类加速器产生的不同能量的X线；

③各类加速器产生的电子束、质子束、中子束、负л介子束和其他重粒子束等。

⑵、临床上常用的放射源的照射方式

以两种基本的照射方式进行放疗：

①位于体外一定距离，集中照射人体某一部位，叫体外远距离照射，简称外照射；

②将放射源密封直接植入被治疗的组织内或放入人体的天然管腔内进行的照射，叫组织间放疗和腔内放疗，又称近距离放疗。

近距离放疗还有一种情形，就是利用人体某种组织器官对某种放射性同位素的选择性吸收，将该种放射性同位素通过口服或静脉注入人体内进行治疗，又称为内用同位素治疗。

3、放射治疗的常用设备

⑴、治疗用设备

钴-60治疗机

医用电子加速器

深部X线治疗机

后装治疗机

重粒子治疗（质子，碳粒子等）

⑵、辅助用设备

普通模拟定位机

/ CT模拟定位机

/TPS（治疗计划系统）

/型模切割机

/体位固定器材等

⑶、临床质量控制及保证的设备

剂量监测仪；三维水箱；二维剂量探测仪；剂量验证体模等。

4、放疗流程

病史资料的收集治疗，原则的制定（根治性或姑息性放疗）；体位固定及模拟机下定位或CT模拟定位；放疗靶区的勾画；治疗计划的设计（TPS）；铅模及挡块的制作；模拟机下校对验证；技师执行放疗；治疗后复查。

举例：患者进入医院后进行评估病情，肿瘤需要根治性治疗还是姑息性化疗。（对于手术后复发、转移或就诊时不能切除的肿瘤病人，化疗多是为了使肿瘤缩小、稳定，以争取长期维持。这时的化疗称作“姑息化疗”。）进行体位固定及模拟机下定位或CT模拟定位，然后勾画放疗靶区。物理师就CT报告制作治疗计划，确定了治疗方法后，会为患者制作铅模及挡块。（现在已经有了自动化挡铅）由于CT扫描的日子和放疗的日子有偏差，于是需要做一个模拟机下校对验证。确保患者治疗当天肿瘤位置和治疗计划内一样，保证射线的精准度。接着进行放疗以及治疗后复查。

现代放疗热点:

3D-CRT/IMRT/IGRT/DGRT/BGRT/ART

四、新技术（项目）临床应用

如今在现有的治疗流程上有新的发展

1、质子重离子：目前属于比较前沿的放疗技术。

质子重离子的优势：优点1：它对正常组织的伤害是最小的，对肿瘤部 位可以重点治疗。就如同定向定点的爆破装置，减少对于二次肿瘤的概率。

X射线在破坏DNA清除肿瘤的同时也会产生基因突变。因此在光子治疗的患者有可能产生二次肿瘤。由于肿瘤属于一个老龄病，患者以老年人居多。而癌变的潜伏期长达15-20年，在第二次病变时他们已经70-80岁。于是这点并非优先考虑这个问题。而如今癌症已经趋向年轻化，假如患者40岁病变55-60岁复发，那么光子治疗的危害还是很大。

优点2：质子重离子的治疗对肿瘤后面组织完全没有照射所以没有破坏性。举例在肝癌放疗中，很重要的一点是为病人保留一部分正常的肝。肝的复制能力非常强，即使在切除一半后也能在几个月时间长出完整的肝。我们可以提高剂量完全杀死病毒之余还能降低复发的概率。而光子治疗是无法避免这个对于肿瘤后面组织的破坏。

总结：质子重离子的治疗更加精准，和光子治疗比较属于跳跃式的进步。

为什么重离子没有大幅度推广？

光子、质子能打断DNA单链，DNA属于双链。在打断单链后，癌细胞还有一定的修复能力产生复发。重离子打断DNA双链，癌细胞基本无法进行修复。因此重离子可以对一些光子和质子有抵抗性的耐药性的肿瘤有杀伤，比如复发肿瘤，恶性黑色素瘤等。

质子的重要性和优势让中国的质子治疗中心成立呈现井喷。上海市质子重离子医院属于中国第一家此类型医院。如今在建的超过10家，申请的达到70几家。为啥重离子的优势更加明显却没有大幅度推广？

原因1，我们现在对重离子的认识还不完备，还有很多未知性。

原因2，重离子的治疗还是非常昂贵。德国海德堡使用的重离子机器的重量高达600吨，日本的虽然有后发优势但是也高达300吨。机器的造价昂贵，如今还没有技术让它达到一个质变让价格下降。光子治疗设备加安装：2000-4000万/台，小型质子治疗设备加安装：1亿/台，上海质子重离子设备为例。初期投入是16亿，每年维护费1亿。

原因3，循证医学需要时间。美国到目前没有重离子治疗，原因是在80年代他们的重离子放疗产生了大量的医学事故，死亡和严重的副作用。于是后期就没有再发展重离子治疗。现在日本有6家重离子治疗中心，有10数家质子治疗中心。美国的质子治疗非常成熟并且已经纳入医保。

2、自适应放疗：90年代提出这个发展方向。但是因为投入大效益小，当时的条件比较难做到。患者在医院进行第一次CT扫描作为治疗方案制定的原本。第一次CT扫描到治疗的等候时间（现在三甲医院的平均等候时间为三个月）以及病人在放疗过程中的变化，肿瘤变化以及患者自身身体变化。若还采用第一次CT制定的治疗方案，就会产生了比较严重的问题，这也是放疗的瓶颈。如果要解决这个问题，就是根据病人最新的情况每一次化疗前都要进行CT然后勾画制定治疗计划，跟进和修正治疗方案弥补不足，相当的耗时费力。最近的人工智能应用发展让这个概念得以成功，在智能科技的帮助下，可以根据患者的最新资料快速的进行有关治疗程序制定。我们期望能在半个小时内完成以前几天才能完成的工作。

3、MRT：基于MR的放疗计划。现有普通放疗都基于CT，而CT的缺陷就是图像的清晰度不够，MR的图像对于软组织和肿瘤的识别更加清晰。医院的传统做法是CT为主，MR为辅，两者图像融合，数据算法融合。MR为划定肿瘤的边界作为参考。MRT的做法是以MR为基础，并且和自适应放疗相结合，输出更好的治疗计划方案。

五、上海联影公司简介

上海联影医疗科技有限公司：

联影筹建于2010年10月，公司总部在上海嘉定。政策有意扶持国产，所以政府给与一定的支持。我们意识到高端医疗的替代性，这个行业目前国内基本空白。主要玩家：西门子，医科达，瓦里安，飞利浦，IBA，PTW，日本大厂家（东芝，三菱等）。现在公司专业从事高端医疗影像设备及其相关技术研发、生产、销售的高新技术企业。

2020年3月18日，联影医疗以350亿元人民币市值位列《2020胡润中国百强大健康民营企业》第37。

分享会讨论互动部分

重离子设备现在全国就有两套，一套在兰州的研究中心，一套在上海市质子重离子医院。重离子治疗中心现在在中国并没有在建。碳离子现在为主要的重离子治疗一种，研究显示碳离子是目前最适合用于放疗。国外包括日本德国的研究机构也在进行α粒子和其他介子做实验研究。目前我们说的重离子泛指碳离子。

在普通的三甲医院进行的光子治疗约莫为4-5万。上海市质子重离子医院的一次性治疗费用不分任何肿瘤均为27.8万。质子加速器也有一些分项，可以把费用压缩到10万以内。一台质子加速器的寿命约莫是20年，造价是光子加速器的三倍，计算下来也平均可以做到5万一次治疗。所以现在质子加速器的发展比较快。

伽马刀在脑部肿瘤上依然占有优势。并且它的重要地位不会因为质子重离子的出现而被替代。它的精准度可以达到0.3毫米，质子重离子现在的精准度达不到那么高。

质子重离子的未来发展空间随着肿瘤发病率发展，但是它是否能爆发性发展，这个是不可能，因为还是非常传统的行业。各种产品在各种肿瘤上有不同的优势，所以不存在替代，只能说是会被慢慢侵蚀掉。肿瘤的分类很多，不同的部位不同的大小以及不同的阶段期，它的治疗方案也是不一样的。

Q：请问放疗和化疗的区别？

A：放疗是放射线治疗，射线打断DNA链接，杀死癌细胞肿瘤。化疗是进行药物治疗。两者区别非常大。

Q：请介绍一下放疗和免疫系统治疗协同吗?

A：治疗追求疗效最优化，所以会采取综合治疗。即使我们现在使用重离子质子进行治疗也还是需要结合其它治疗方式。我们也已经在临床实践尝试免疫疗法和质子疗法相结合，看是否会有一个更好的疗效。在化验室内把小白鼠的左右腿分别植入肿瘤细胞，然后用射线对它的左腿进行放射治疗，然后我们发现同时它的右腿肿瘤也逐渐消失。这是因为射线本身也激起身体的免疫反应。目前免疫协同疗效还没有出结果。

Q：能就一些常见的肿瘤治疗，在经过质子重离子治疗后的效果分享一下有关数据吗？

A：重离子放疗对以下几种肿瘤效果比较好尤其是普通手术放疗后效果不好的肿瘤病。我们现在有两年数据重离子治疗比手术治疗的生存率要高。包括胰腺癌，前列腺癌，胶质瘤放疗，肝癌放疗，软组织放疗等这些效果都要超过手术的疗效。重离子即使对一些高龄人士手术无法进行的患者也比手术患者效果好。我们评定效果是以2-3年生存率和肿瘤控制率，患者生存质量（副作用）去衡量手术效果。

Q：现在生物药对于肿瘤治疗的效果也越来越好，未来放疗有没有可能被颠覆？

A：放疗行业现在也在思考生物药的发展对行业的影响。如果未来有药物可以根治癌症，那么是最理想的状况。以现在放疗病人越来越多，并且放疗的疗效也在增加，目前没有被替代的迹象。

一般医生会如何选择优先次序口服药物，注射，放疗，他们会怎么选择放疗优先呢？这是一个比较复杂的问题，医生们努力就是为了给患者最好的治疗。他们会根据国际上的标准和实际临床的实验数据做出判断。医生们也会把对于各种癌症的经验资料发在医学杂志文献上，供大家学习。举例：早期肺癌都会选切除手术，然后放疗发展出SBRT的方案，这个是光子放疗里面的一个细分方法。它利用特别多的射影和特别多的角度对着肺癌进行高剂量的照射。因为剂量特高完全可以杀死癌变细胞，达到和手术一样的效果。由于多角度照射即使剂量高平均下来，对肺的副反应又很少。美国的医生就把这个数据发表到柳叶刀医学杂志。他进行了双盲的实验，一批人手术一批人SBRT。最后数据显示SBRT的效果远远高于手术。医案变换都是通过不断的临床试验和大量回顾性研究，一个好医生会知道怎么治疗患者是最好的。

Q：请问质子重离子对哪些肿瘤有好的效果？

A：质子重离子对比光子放疗的最大优点就是副作用比较少，在副作用少的情况下可以提高剂量加强对肿瘤的控制，达到好的医疗效果。质子是可以替代光子覆盖光子治疗的所有肿瘤，之所以没有替代是因为还需要技术发展。重离子和质子，光子的区别就是它是打断DNA双链。它对黑色素瘤，胶质瘤，滑膜肉瘤，软组骨肉瘤，肝癌，所有复发肿瘤都有好的疗效，也包括前列腺癌。

Q：请问这些放射性治疗都会对软组织造成伤害，我们在治疗后需要用什么方式来恢复？

A：关于不同的副反应主要分为远期和近期。近期的主要是治疗中的急性反应。远期的二次肿瘤，比如皮肤远期会变得僵硬。对于不同的副反应会有不同药物或者其它治疗做一个弥补。但是没有一个统一的方法管理副反应。

Q：关于自治性放疗，对比日本德国来说，我们现在是怎样一个进度？

A：这一块重新被重视起来是因为人工智能发展的原因。中国和国外的厂家都在往这个方向在发力。这个治疗方法需要硬件和软件兼并。硬件上需要MRT，图像上的引导。软件上就是人工智能的算法。现在一家美国的企业已经有了相关产品。本医院也购入并在实际使用中，现在还不是非常成熟。

Q：为什么美国没有重离子呢？那么美国的患者会跑去日本德国进行治疗吗？

A：这个有美国的学者在一个演讲提到就是没有人知道为什么。在发生了重大医疗事件后，重离子就被停了下来。归根究底是美国是资本主义社会，重离子的回报率几乎就是负数。这个可能是美国没有重离子的主要原因，这个和中国政府投资不太一样。美国政府也会投资，但是需要申请方提供重离子治疗有效的数据，而如今美国没有重离子也就没法有数据支持，就是一个死循环。美国的患者会去其它国家进行重离子治疗。

Q：放射性治疗对实性肿瘤的效果比较好，对分散型的癌症相对弥散性的是否有好的效果？

A：就如同刚才的问题药物是否会替代放疗，放疗永远是针对局部性的，无法做到全身治疗。

Q：核子医学和放射的区别？

A：核子医学的范围非常广泛。可以理解为和放射性有关的都是核子医学。

核子医学（Nuclear Medicine）即利用放射制剂来诊断及治疗疾病，是目前常见的医疗检测方式之一。通过扫描机记录测试者体内放射制剂的分布情况，藉此取得有关器官或组织的影像，供临床诊断之用。其应用范围相当广泛，由肿瘤、脑部、心脏、肺、消化道、骨骼、内分泌至泌尿等，能有效地侦测早期肿瘤扩散和器官的生理病变。

群友分享信息：一位肺癌晚期女患者在中国进行了很多治疗无效，就去了日本的鹿儿岛进行了质子治疗，用了大概2个月时间一次疗程后休息又再进行了了一次治疗，她的肺癌就完全治愈，总体费用是72万左右。

日本的质子治疗是属于发达地区，他们会把治疗变成度假模式。他们在中国收到病人就开始提供服务，从接送到治疗和后期恢复都会安排的非常妥当，所以治疗费用也比较昂贵。日本有很多家机构提供类似的服务。

Q：请问中国现在的光子质子重离子治疗的费用和医保的关系？

A：在美国质子治疗是纳入医保的，在中国质子和重离子治疗都没有纳入医保。未来重离子纳入医保是非常困难而质子纳入医保是有可能，没有纳入医保是因为考虑到上海的医保会承受不住，所以我们医院从国企名义上变为民企。

Q：为什么日本会对质子重离子医疗投入那么多资金？

A：日本投入是在二十年前，在那个时期日本和德国是竞争关系，他们都对这个行业投入资金和研发。德国以西门子为主，日本很多大厂家都有投入。后期德国被日本超越，是因为日本在政府的支持下采取联合研发方式。就是研究机构和民营（求利润）共存，这个模式就产生一个良性的循环。德国西门子后期就完全退出了市场，现在重离子日本一家独大。具体日本为何投入那么多，这个还真是没有细致研究。纯商业角度去看质子治疗机构为多，重离子的几乎没有。

结束语：放疗，化疗包括免疫疗法和手术治疗都是传统和新兴的治疗肿瘤的手段。放疗主要针对实体肿瘤，不同的肿瘤有不同的治疗方式。重离子能打断DNA双链同时在肿瘤组织能进行最大剂量的放射对正常组织的危害比较小。这个技术对每一个人的生命健康都是有非常大的意义。希望未来国家民营和公益的资金都对这个行业加大投入和研究，探索重离子的未知性。

（部分配图来自网络，如有侵权，请联系删图。）