DRGs分组逻辑及方法

一、分组原则及理念

DRG是病例组合的一种。不同的病例组合有不同的疾病分类原则和逻辑，不同原则和逻辑，直接影响病例组合的实现过程，继而影响其应用范围。DRG的分组原则及理念如下：

分组原则：

（1）逐层细化、大类概括；

（2）疾病诊断、手术或操作临床过程相似，资源消耗相近；

（3）临床经验与数据验证相结合；

（4）兼顾医保支付的管理要求和医疗服务的实际需要。

分组理念：

DRG 分组采用病例组合（Case-mix）思想，疾病类型不同，应该通过诊断区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应通过操作区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应该通过年龄、并发症与合并症、出生体重等因素区分开，终形成 DRG 组。

二、分组的基本逻辑和过程：

DRG分组原理是逐层细化、大类概括，主要分为一下3个步骤：

1、以病案首页的主要诊断为依据，以解剖和生理系统为主要分类特征，参照 ICD-10 将病例分为不同的主要诊断大类（Major diagnostic categories，MDC）。

为保证分组的科学性，将消耗大量医疗资源的病例单独成组，减少对整体分组效能的影响，设立先期分组（Pre-MDC），在进行主要诊断大类（MDC）分类之前，首先根据病案首页数据，将器官移植、呼吸机使用超过 96 小时，年龄小于 29 天，主要诊断或其他诊断为HIV或者严重创伤进行 先期分组，先期分组目录如下：

其余病例依据病案首页的主要诊断，分入不同的主要诊断大类(即MDC；生殖系统诊断考虑则要按性别差异后入 MDCN 或 MDCM)，每个 MDC 都有一个主要诊断表。

2、在各大类下，再根据治疗方式将病例分为“手术”、“非手术”和“操作”三类，并在各类下将主要诊断和或主要操作相同的病例合并成核心疾病诊断相关组（ADRG），在这部分分类过程中，主要以临床经验分类为主，考虑临床相似性，统计分析作为辅助。这个过程中，病案首页的主要诊断和手术操作是分入ADRG 组关键依据。即：凡接受手术室手术或操作的病例分入相关手术、操作组，其他的按主要诊断分入相关内科病例组。

3、在各ADRG组下，综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症及其严重程度，将相近的诊断相关分组细分为诊断相关组，即 DRG，这一过程中，主要以统计分析寻找分类节点，考虑资源消耗的相似性。

上述3个步骤的分类过程，都结合了临床专家的经验和统计分析工作，但不同的步骤分组依据不同。从划分不同MDC大组（主要诊断大类）到各ADRG组（核心疾病诊断相关组）的过程，主要工作是由各个专业的临床专家根据其临床经验，根据“临床过程相似，资源消耗相近”的原则，对不同类型的疾病和操作进行分类。从ADRG组到DRG组的过程，则主要是通过统计分析寻找分类节点，对病例类型进行细分的过程，同时辅以临床专家的评价。

三、示例讲解

我们主要通过DRG的编码的涵义进行示例讲解，DRG的编码主要由4位码组成，均以英文 A-Z 和阿拉伯数字 0-9 表示，遵循如下规则：

1、第1位表示主要诊断大类（MDC），根据病案首页的主要诊断确定，进入相应疾病主要诊断大类，用英文字母 A-Z 表示（见下图）。

2、第2位表示 DRG 病组的类型，根据处理方式不同分为外科部分、非手术室操作部分（接受特殊检查，如导管、内窥镜检查等）和内科部分。用英文字母表示。

A, B, C, D, E, F, G, H, J 共 9 个字母表示外科部分

K, L, M, N, P, Q 共 6 个字母表示非手术室操作部分

R, S, T, U, V, W, X, Y, Z 共 9 个字母表示内科部分。

3、第3位表示 ADRG 的顺序码，用阿拉伯数字 1-9 表示。我们拿MDCB神经系统疾病及功能障碍举例说明，如下图所示，MDCB主要诊断大组再往下共细分了30个ADRG组，其中BB1-BJ1表示外科组，BL1-BM1表示操作组，BR1-BZ1表示内科组：

4、第4位表示是否有合并症和并发症或年龄、转归等特殊情况。用阿拉伯数字表示。其中

“1”表示伴有严重并发症与合并症；

“3”表示表示伴有一般并发症与合并症；

“5”表示不伴有并发症与合并症；

“7”表示死亡或转院；

“9”表示未作区分的情况；

“0”表示小于 17 岁组；

其他数字表示其他需单独分组的情况。

我们来看一个编码示例：病例主要描述为：主要诊断：椎-基底动脉供血不足

其他诊断：贫血、肺炎

主要手术：无

该病例经过DRG分组后代码如下：

一份病例DRG分组的正确与否，决定了其可获得的医保资金的多少，各家医院对于DRG的分组逻辑及如何判断一份病例可以进入哪个DRG组都要进行系统性的学习与掌握。由于包括诊断、操作及病例其他重要个体特征信息，都可以从“病案首页”中获得，电子化的病历便成为DRGs的基础数据源，所以规范的病案首页填写对于DRGs至关重要。