CRRT的现状与未来

03

CRRT的液体管理

严重的容量负荷是CRRT启动的一个常见诱因，尤其那些接受了过度液体复苏的脓毒症休克患者。最近的许多临床试验中都证实体液累积参数（即体液超载百分比）与死亡率增加呈正相关。除了感染性AKI患者外，术后患者也有发生严重容量负荷的高风险。Xu等人发现，体液累积参数大于7.2%对心脏手术后90天的重症AKI患者的预后有显著影响。基于人口统计学揭示的越来越严重的脓毒症和脓毒症休克的流行现状，未来容量负荷将作为CRRT启动的主要触发因素。因此，体液超载参数和其他评估容量的临床参数（包括生物阻抗和超声）在未来可能将会常规使用。

04

CRRT中抗生素剂量调整

与脓毒症相关的严重AKI的流行将导致越来越多的CRRT患者需要抗生素治疗。但目前缺乏可靠的临床数据指导该类患者抗生素的使用。在未来，应该开展更多临床试验用于确定常用的抗生素剂量。这些试验将为一系列广泛使用的药物提供相对精确的剂量建议，从而利于临床医生制定处方。

05

抗凝剂的使用

最近的一系列前瞻性试验表明，与肝素相比，局部枸橼酸盐抗凝可显著降低接受CRRT治疗的患者的出血风险。因此，未来肝素在CRRT抗凝中使用将显著减少。此外，目前已研究出半自动输送枸橼酸的机器，使枸橼酸盐输注速率一定程度上可以由设备软件调节。在未来，CRRT机器将提供更全自动的枸橼酸输注，同时抗凝膜也会被逐步开发，以减少或消除CRRT期间的抗凝需求。目前表面修饰版本的AN69膜已开发，但临床数据显示，可接受的CRRT期间执行无抗凝剂的可用透析回路仍然缺乏。最后，另一个与CRRT期间血栓形成有关的问题是导管。导管血栓形成是一种非常常见的治疗并发症，导致治疗量减少，并增加治疗成本。最近的数据表明，使用表面修饰过的导管(与标准的未经修饰的聚氨酯导管相比)可以延长导管的使用寿命，减少功能障碍(以血流量衡量)。在未来表面修饰导管的发展将取得进一步的进展，从而减少导管相关的功能障碍。

06

数据分析和生物反馈

目前CRRT设备的技术限制使得对患者数据和治疗数据的有效管理存在困难。与ICU中许多干预措施的自动化、实时数据采集不同，CRRT机器数据目前通常是手工收集和分析的。这是一个费力、耗时的过程，经常导致必要的治疗干预延迟，是实现动态CRRT的障碍。最近ADQI共识会议提出了“精准CRRT”的概念，其中一个重要组成部分就是动态CRRT，这对临床状态变化迅速的危重症AKI患者十分有利。未来可以通过纳入在线工具实现连续、实时测量并有CRRT自动收集和分析数据。此外，来自CRRT机器的治疗数据和来自电子病历的患者数据将在生物反馈循环中发挥重要作用。

07

体外多器官支持

随着技术的发展，CRRT已经不仅限于重症患者AKI的治疗。比如，CRRT 联合免疫吸附和血浆置换组合治疗，对于移植肾发生急性排异反应合并多器官功能衰竭是一种有效、简单、快速的治疗方法。CRRT联合体外膜氧合技术（ECMO）是心肺功能不全患者重要辅助治疗方法。另外，基于过滤器和血液灌流的进展，CRRT还被广泛用于重症胰腺炎患者，它不仅可以有效维持患者体液及电解质酸碱平衡，保证内环境的稳定性，还可以降低患者体内细胞因子的峰值浓度，并重建免疫平衡。

07

小型化技术

就像数据分析和信息管理一样，CRRT在小型化方面也比较落后。随着微流体、微力学和纳米技术的发展，未来设备的可移植性将增强，这会大大减少护理工作的复杂性，并可能降低治疗成本。可穿戴透析和超滤设备的发展在过去的十年中已取得重大进展。最近专门设计用于治疗儿童AKI患者设备的一项研究也取得了进展，Ronco等人报道CARPEDIEM装置在新生儿AKI治疗方面获得成功。CARPEDIEM装置的成功将加速小型化技术在CRRT的应用。

08

卫生经济学

目前CRRT治疗费用仍非常昂贵，而各地的医保政策有较大差异，导致一些患者及其家属在选择挽救生命的CRRT治疗时很难做出决定。在未来，随着CRRT技术的进一步成熟和使用人群的增加，将可能通过扩大保险覆盖面和降低CRRT基础成本来给更多患者带来获益。

09

透析技术的可持续发展

与传统透析一样，CRRT治疗过程中会产生大量的过滤器和管道装置等一次性塑料用品。包括可穿戴设备在内的小型化技术的发展将是解决这一问题的一个重要方法。另一个与透析相关的环境问题是产生大量废液。吸附剂技术和膜废液回收技术都是减少CRRT和其他透析方式中产生的污水量的潜在方法。在解决透析的长期可持续性方面，未来也将取得进展。

结语

本文结语

随着CRRT和辅助治疗在危重病人中的应用增加，也涌现出一系列需要解决的问题。但我们相信临床研究的不断开展，循证医学证据的不断增加将使CRRT剂量、启动和停止治疗时机、抗生素剂量调整、液体管理及抗凝剂使用等相关问题被逐一解答，并有望制定出相应的临床标准指导临床医生实践。而小型化及生物信息等技术的不断发展将使护理工作简化，治疗成本降低、透析技术实现可持续。相信未来CRRT技术将不断进展，其应用也将继续增长。

图1 CRRT数据分析和生物反馈系统

图2 体外多器官支持治疗

参考文献

1.Cerda J, Baldwin I, Honore PM, et al, on behalf of the ADQI Consensus Group. Role of technology in continuous renal replacement therapy for the management of critically ill patients: from adoptive technology to precision continuous renal replacement therapy. Blood Purif. 2016;42:248–65.

2.Clark WR, Neri M, Garzotto F, et al. The future of critical care: renal support in 2027. Crit Care. 2017 Apr 11;21(1):92. doi: 10.1186/s13054-017-1665-6.

3.张海波，孟旭，韩杰等，危重症心脏外科患者的ECMO辅助技术与IABP、CRRT、呼吸机的相互配合治疗策略。中华胸心血管外科杂志；2014；2：71-75

4.王喆，魏芳，陈海燕等，连续性肾脏替代治疗对重度急性胰腺炎疗效的META分析。天津医药；2014；8：834-839

5.孙凯，刘永葆，CRRT联合免疫吸附和血浆置换治疗肾移植术后AMR合并多器官功能衰竭。器官移植；2018；5：379-384

End

致谢/源作者 来源/HD合并CVD重点研究室

申明：本号非商业用途，版权归作者所有

如有侵权联系即删；医学内容请读者谨慎对待返回搜狐，查看更多