新版医保目录将实行，701个药品限制支付（附全部名单）

2024-06-29 04:50| 来源: 网络整理| 查看: 265

来源 | 赛柏蓝

作者 | 陈芋遥望

2022版国家医保药品目录今年3月1日执行，701个药品的支付限制需要注意。

01、2022版医保目录3月1日执行

1月18日，国家医保局正式发布2022版医保药品目录，最新版医保目录共收载中西成药2967种——其中，西药1586种，中成药1381种，另有基金予以支付的中药饮片892种。

2022版医保目录自2023年3月1日起正式执行，谈判药品中的阿兹夫定片和清肺排毒颗粒新的医保支付标准自2023年4月1日起实施，2021年药品目录自2023年3月1日起同时废止。

国家医保局要求，各地要严格执行《2022年药品目录》，不得自行调整目录内药品品种、备注和甲乙分类等内容。

今年，国家医保局继续调整目录内药品支付范围：

一、对于新准入和续约的品种，医保支付范围根据企业申报情况确定，原则上与说明书保持一致；二、对于目录原有品种，主要调整放宽了国家集中带量采购中选药品、国家基本药物以及说明书适应症发生变化药品的医保支付范围；三、对个别原支付范围表述不合理的药品做了修订。

国家医保局同时表示，将根据临床用药情况和医保基金支付能力，逐步调整完善目录内药品的医保支付范围。

02、药品支付范围放宽701个药品仍有限制

不过，据赛柏蓝不完全统计，2967种药品中，仍有701个药品（分项统计未去重，去重后为683个）有相应支付限制，包括以下7个方面（文末附全部名单）：

1、263个西药限制患者和适应症使用

2、63个中成药限制患者和适应症使用

3、37个西药限二线用药

4、40个中药注射剂限二级以上医疗机构使用

5、269个谈判/竞价药品有支付限制（西药237个，中药32个）

6、16个药品限制儿童、新生儿使用（西药9个，中药7个）

7、13个药品限制支付保险（西药11个，中药2个）

医保报销支付限制一般包含：限制患者和适应症使用；限制支付保险；限二线用药；限二级以上医疗机构使用；限发病时间；限使用时段（如手术前后）等情况。

根据相关规定，医疗保险统筹基金支付《药品目录》内药品所发生的费用，必须由医生开具处方或住院医嘱，参保患者自行购买药品发生的费用，由个人账户支付或个人自付。要想符合报销条件，还需在限制范围内使用医保药品。

医保支付范围限制既影响医生的临床药品选择和药物处方，也影响患者的用药报销政策和药企的市场推广和产品竞争。

03、各类医保支付限制如何理解？

2022版医保药品目录由凡例、西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品(含竞价药品) 部分、中药饮片部分5部分组成。

据《凡例》显示，“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围——符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。

1. “备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。

适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情和药品说明书合理用药。

2. “备注”一栏标注了二线用药的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。

3. “备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。

4. “备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付。

同时，以下中药饮片（包括药材及炮制后的饮片），不得纳入基金支付范围：

阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、蜂胶、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车，以及各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

此外，中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香，“牛黄”是指人工牛黄、培植牛黄和体外培育牛黄。含天然麝香和天然牛黄的药品不予支付。

最后，针对谈判药品，需要注意的是，有的医保支付有效期到2023年12月31日，有的到2024年12月31日。国家医保局要求，各地药品集采机构要在2023年2月底前将谈判药品在省级药品集中采购平台上直接挂网。

回看往年，据赛柏蓝此前梳理， 2021版医保药品目录中，有747个医保内药品有支付限制，2020版医保药品目录，有673个药品有支付限制。在新版医保目录落地的同时，了解医保支付限制也有助于更好地落实医保报销政策、享受医保政策利好。

后文名单依次为以下7部分——