日本医保应对老龄化的改革历程

文章来源：械企必读；编辑：*雪怡*

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老龄化是我国学术界和政策制定者共同关注的问题，老龄化带来的健康需求、疾病谱的变化以及代际失衡问题，对医疗保险筹资和服务提供模式提出了新的要求和挑战。

20 世纪 90 年代以来，日本持续面临老龄化和经济低迷的双重挑战，一直在进行卫生服务提供和社会保障制度改革，本文将介绍日本医疗保障应对老龄化的改革历程和具体措施，以期为我国完善卫生服务和医疗保障体系，走向健康老龄化提供一些思考。

01 日本医保应对老龄化的改革历程 

日本的行政层次分为三层，分别为国家、都道府县( 47 个) 、市町村( 3 000 多个) 。 当前日本国家层面主管卫生健康和社保的是 厚生劳动省 ，相当于我国的人社部、医保局和卫健委的综合体。

日本的医疗保障属于社会医疗保障模式，具有强制性，根据年龄、职业等加入法定的险种，由不同的管理主体负责监管。根据 2021 年厚生劳动白皮书，截至 2020 年 3 月末，覆盖 74 岁以下公务员、大中小企业正式员工及其家属的雇员医保( 包括健康保险、船员保险以及各共济组合管理的保险) 7795. 9万人，占总参保人数约 62. 2% ; 覆盖农民和自营职业者的国民健康保险参保人数 2932. 4 万人，占总参保人数23. 4% ; 覆盖75 岁及以上老人的后期高龄者医疗制度有 1803. 2 万人，占总参保人数 14. 39%。

日本医疗保障制度类型和覆盖人群

日本作为全球老龄化程度最高的国家之一，养老抚养率和疾病经济负担都比较高。2017 年，日本医疗费用总额 42. 2 万亿日元，占当年 GDP 的 8% 。从不同年龄组的利用情况来看，65 岁以上人口的医疗费占总医疗费用的 60% ，45 ～ 64 岁组占 22% 。

面对医疗需求上升，医疗费用上涨和康复护理服务需求的变化，日本政府对其医疗体系和医疗保障制度进行了持续的改革。

日本医疗保障制度适应老龄化变革的历程

02 日本医保应对老龄化的具体改革措施

由于老龄化意味着医保在老年人身上的开支日益加大，基金收入至少要保证不降低，这就必须提高缴费基数，从单个用户获得更多收入，也就是人头费提高。当然，日本的医保还是按照社保模式来缴费，而不是直接通过税收来保证的，这就意味着向所有人群征收更多医保来保证可持续性。而且，由于经济增长缓慢，对低收入人群的医保保费要进行补贴，对老年人也需实行特别保费减免，这些缺口都需要医保通过筹资来解决，虽然可以依靠财政来补贴，但自身的可持续性仍很重要。

首先，追加财政投入是保证医保可持续的主要框架

第一，扩大财政投入。从2015财年起扩大年度医保财政投入，每年扩大补贴1700亿日元，2017财年之后，每年扩大补贴为3400亿日元，补贴金额总计为3.42万亿日元。通过追加公共资金投入的方法，日本能够增加国民健康保险责任、应对地方政府非责任因素导致的医疗费用增加，从而强化对医保费用的财政调节功能。补贴主要投入的方向为老年人的后期高龄者支持、部分职工医保补贴、地方政府医疗保险补贴。

第二，后期高龄者支援在推出之后，国民健康保险的减免率高达70%，大大缓解老年人的保费缴纳压力。但是，不论收入高低都进行特殊减免是不公平的。因此，从2017财年开始将根据个人不同的经济能力来确定负担以保证制度的可持续性。另一方面，补贴将向缴费负担重的职工保险缴纳者倾斜。从 2017 财年开始将统一补贴规则，但将向低收入者倾斜，并扩大对低收入者的长期护理保险费的减免和提供养老金领取者补助金。

第三，在医保保费基数的征收上，从 2016 年度起，标准月薪增加 3 个等级，最高金额从 121 万日元提高到 139 万日元。同时，年度最高奖金金额从540万日元提高到573万日元。健康保险的一般保险费率的上限将从 2016 年度起上调至 13%。此外，海员保险的保险费率上限也将提高到13%。

其次，从市町村分散管理改为都道府县统一管理医保有助于减少医保的筹资和支付压力。

2018 年起，国民健康保险的资金由都道府县和市町村两个层次共同管理，在都道府县的层次提高基金调整和转移支付的能力，保障区域间的基金安全和公平。市町村作为社区发展的带头人，更加积极地推进参保人群的预防和健康促进工作。

由于日本的全民医保在行政层面是直接落到市町村的，这导致医保管理的碎片化。为了解决这一问题，直接由都道府县来统一管理将有助于医保层次的提升，一方面有利于扩大筹资能力，补足部分市町村在保费上的不足。另一方面，这也有助于提高控费能力，毕竟都道府县是日本最高一级的地方行政单位，可以通过制定有效率的管理模式。

具体来看，都道府县会制定医保管理规划，对下辖的市町村的被保险对象的资格管理、保险福利、确定保险费率等进行管理。改革后，原先市町村的保费上缴给都道府县，但开支也由都道府县来授予。

值得注意的是，给到市町村的医保总额是按照参保人数和收入水平来分配的。参保人数多应该获得更多的医保总额是比较好理解的。当然，参保人数也包括老年人的比例，老年人越多，获取的医保总额就越多，这个会有一个调整。但按照收入水平来计算则是因为其认为收入水平高就意味着医疗费用更昂贵，这些地区获取的医保总额应该更多。

另外，医保在都道府县设置了风险保障专项基金，以缓解在剧烈变动的时候面临的亏空，从而保证了平稳过渡。保障基金的来源主要来自中央财政，首期300亿日元在2018年已经分配给各都道府县。

与筹资相对应的，都道府县需要对医疗成本进行优化，这主要体现为：都道府县会根据当地的医疗费用水平和医疗服务的有效性制定与区域医疗理念一致的目标，将根据需要调整现行指标，这包括个人体检/健康指导执行率、平均住院时间等，另外，增加仿制药替代率的百分比也是重要的一个指标。

总体来看，除了药价和部分实施的DPC住院支付改革（日本DRG），日本医保在支付改革领域的力度要小于东亚其他地区，这一方面是因为其老龄化程度较高，难以削减福利，另一方面也是其财政能力仍有较大支撑有关。不过，随着老龄化的加深，日本财政对医保的支持能力会日益下降，未来日本医保如何加快支付制度改革将是主要看点。

参考文献： [1]吴妮娜,高广颖,李莲花,徐嘉杰.老龄化背景下日本医保体系与卫生体系的协同变革与启示[J].中国卫生政策研究,2021,14(11):67-74. [2]村夫日记：日本医保的开源改革