新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)

新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎，COVID-19)为新发急性呼吸道传染病，目前已成为全球性重大的公共卫生事件。通过积极防控和救治，我国境内疫情基本得到控制，仅在个别地区出现局部暴发和少数境外输入病例。由于全球疫情仍在蔓延，且有可能较长时期存在，新冠肺炎在我国传播和扩散的风险也将持续存在。为进一步加强对该病的早发现、早报告、早隔离和早治疗，提高治愈率，降低病死率，在总结我国新冠肺炎诊疗经验和参考世界卫生组织及其他国家诊疗指南基础上，我们对《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》进行修订，形成《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》。

新型冠状病毒(2019-nCoV)属于β属的冠状病毒，有包膜，呈圆形或椭圆形，直径60～140 nm。具有5个必需基因，分别针对核蛋白(N)、病毒包膜(E)、基质蛋白(M)和刺突蛋白(S)4种结构蛋白及RNA依赖性的RNA聚合酶(RdRp)。核蛋白(N)包裹RNA基因组构成核衣壳，外面围绕着病毒包膜(E)，病毒包膜包埋有基质蛋白(M)和刺突蛋白(S)等蛋白。刺突蛋白通过结合血管紧张素转化酶2(ACE-2)进入细胞。体外分离培养时，新型冠状病毒96 h左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在Vero E6和Huh-7细胞系中分离培养约需4～6 h。

冠状病毒对紫外线和热敏感，56 ℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。

传染源主要是新型冠状病毒感染的患者和无症状感染者，在潜伏期即有传染性，发病后5 d内传染性较强。

经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。接触病毒污染的物品也可造成感染。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。由于在粪便、尿液中可分离到新型冠状病毒，应注意其对环境污染造成接触传播或气溶胶传播。

人群普遍易感。感染后或接种新型冠状病毒疫苗后可获得一定的免疫力，但持续时间尚不明确。

以下为主要器官病理学改变和新型冠状病毒检测结果(不包括基础疾病病变)。

肺脏呈不同程度的实变。实变区主要呈现弥漫性肺泡损伤和渗出性肺泡炎。不同区域肺病变复杂多样，新旧交错。

肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成；渗出细胞主要为单核和巨噬细胞，可见多核巨细胞。Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，部分细胞脱落。Ⅱ型肺泡上皮细胞和巨噬细胞内偶见包涵体。肺泡隔可见充血、水肿，单核和淋巴细胞浸润。少数肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成。肺内各级支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见渗出物和黏液。小支气管和细支气管易见黏液栓形成。可见肺血管炎、血栓形成(混合血栓、透明血栓)和血栓栓塞。肺组织易见灶性出血，可见出血性梗死、细菌和(或)真菌感染。病程较长的病例，可见肺泡腔渗出物机化(肉质变)和肺间质纤维化。电镜下支气管黏膜上皮和Ⅱ型肺泡上皮细胞胞质内可见冠状病毒颗粒。免疫组化染色显示部分支气管黏膜上皮、肺泡上皮细胞和巨噬细胞呈新型冠状病毒抗原免疫染色和核酸检测阳性。

脾脏缩小。白髓萎缩，淋巴细胞数量减少、部分细胞坏死；红髓充血、灶性出血，脾脏内巨噬细胞增生并可见吞噬现象；可见脾脏贫血性梗死。淋巴结淋巴细胞数量较少，可见坏死。免疫组化染色显示脾脏和淋巴结内CD4＋ T淋巴细胞和CD8＋T淋巴细胞均减少。淋巴结组织可呈新型冠状病毒核酸检测阳性，巨噬细胞新型冠状病毒抗原免疫染色阳性。骨髓造血细胞或增生或数量减少，粒红比例增高；偶见噬血现象。

部分心肌细胞可见变性、坏死，间质充血、水肿，可见少数单核细胞、淋巴细胞和(或)中性粒细胞浸润。偶见新型冠状病毒核酸检测阳性。全身主要部位小血管可见内皮细胞脱落、内膜或全层炎症；可见血管内混合血栓形成、血栓栓塞及相应部位的梗死。主要脏器微血管可见透明血栓形成。

肝细胞变性、灶性坏死伴中性粒细胞浸润；肝血窦充血，汇管区见淋巴细胞和单核细胞浸润，微血栓形成。胆囊高度充盈。肝脏和胆囊可见新型冠状病毒核酸检测阳性。

肾小球毛细血管充血，偶见节段性纤维素样坏死；球囊腔内见蛋白性渗出物。近端小管上皮变性，部分坏死、脱落，远端小管易见管型。肾间质充血，可见微血栓形成。肾组织偶见新型冠状病毒核酸检测阳性。

脑组织充血、水肿，部分神经元变性、缺血性改变和脱失，偶见噬节现象；可见血管周围间隙单核细胞和淋巴细胞浸润。肾上腺见灶性坏死。食管、胃和肠黏膜上皮不同程度变性、坏死、脱落，固有层和黏膜下单核细胞、淋巴细胞浸润。肾上腺可见皮质细胞变性，灶性出血和坏死。睾丸见不同程度的生精细胞数量减少，Sertoli细胞和Leydig细胞变性。鼻咽和胃肠黏膜及睾丸和唾液腺等器官可检测到新型冠状病毒。

潜伏期1～14 d，多为3～7 d。以发热、干咳、乏力为主要表现。部分患者以嗅觉、味觉减退或丧失等为首发症状，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和(或)低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。极少数患者还可有中枢神经系统受累及肢端缺血性坏死等表现。值得注意的是重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻型患者可表现为低热、轻微乏力、嗅觉及味觉障碍等，无肺炎表现。少数患者在感染新型冠状病毒后可无明显临床症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重，多见于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群。儿童病例症状相对较轻，部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促。极少数儿童可有多系统炎症综合征(MIS-C)，出现类似川崎病或不典型川崎病表现、中毒性休克综合征或巨噬细胞活化综合征等，多发生于恢复期。主要表现为发热伴皮疹、非化脓性结膜炎、黏膜炎症、低血压或休克、凝血障碍、急性消化道症状等。一旦发生，病情可在短期内急剧恶化。

发病早期外周血白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白增高。多数患者C-反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率升高，降钙素原正常。重型、危重型患者可见D-二聚体升高，外周血淋巴细胞进行性减少，炎症因子升高。

(1)病原学检查：采用RT-PCR和(或)NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便、尿液等标本中可检测出新型冠状病毒核酸。检测下呼吸道标本(痰或气道抽取物)更加准确。核酸检测会受到病程、标本采集、检测过程、检测试剂等因素的影响，为提高检测阳性率，应规范采集标本，标本采集后尽快送检。

(2)血清学检查：新型冠状病毒特异性IgM抗体、IgG抗体阳性，发病1周内阳性率均较低。由于试剂本身阳性判断值原因，或者体内存在干扰物质(类风湿因子、嗜异性抗体、补体、溶菌酶等)，或者标本原因(标本溶血、标本被细菌污染、标本贮存时间过长、标本凝固不全等)，抗体检测可能会出现假阳性。一般不单独以血清学检测作为诊断依据，需结合流行病学史、临床表现和基础疾病等情况进行综合判断。

对以下患者可通过抗体检测进行诊断：临床怀疑新冠肺炎且核酸检测阴性的患者；病情处于恢复期且核酸检测阴性的患者。

早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。儿童MIS-C时，心功能不全患者可见心影增大和肺水肿。

结合下述流行病学史和临床表现综合分析，有流行病学史中的任何1条，且符合临床表现中任意2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中任意2条，同时新型冠状病毒特异性IgM抗体阳性；或符合临床表现中的3条。

(1)发病前14 d内有病例报告社区的旅行史或居住史；

(2)发病前14 d内与新型冠状病毒感染的患者或无症状感染者有接触史；

(3)发病前14 d内曾接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；

(4)聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例)。

(1)发热和(或)呼吸道症状等新冠肺炎相关临床表现；

(2)具有上述新冠肺炎影像学特征；

(3)发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。

疑似病例同时具备以下病原学或血清学证据之一者：

(1)实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性；

(2)病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源；

(3)新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；

(4)新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期IgG抗体滴度较急性期呈4倍及以上升高。

临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。

具有发热、呼吸道症状等，影像学可见肺炎表现。

成人符合下列任何一条：

(1)出现气促，呼吸频率(RR)≥30次/min；

(2)静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；

(3)动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)；高海拔(海拔超过1 000米)地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×[760/大气压(mmHg)]。

(4)临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48 h内病灶进展>50%者。

儿童符合下列任何一条：

(1)持续高热超过3 d；

(2)出现气促(5岁，RR≥30次/min)，除外发热和哭闹的影响；

(3)静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；

(4)辅助呼吸(鼻翼扇动、三凹征)；

(5)出现嗜睡、惊厥；

(6)拒食或喂养困难，有脱水征。

符合以下情况之一者：

(1)出现呼吸衰竭，且需要机械通气；

(2)出现休克；

(3)合并其他器官功能衰竭需重症监护病房(ICU)监护治疗。

(1)年龄>65岁老年人；

(2)有心脑血管疾病(含高血压)、慢性肺部疾病(慢性阻塞性肺疾病、中度至重度哮喘)、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者；

(3)免疫功能缺陷(如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态)；

(4)肥胖(体质指数≥30)；

(5)晚期妊娠和围产期女性；

(6)重度吸烟者。

有以下指标变化应警惕病情恶化：

(1)低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；

(2)组织氧合指标恶化或乳酸进行性升高；

(3)外周血淋巴细胞计数进行性降低或外周血炎症标志物如IL-6、CRP、铁蛋白等进行性上升；

(4)D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；

(5)胸部影像学显示肺部病变明显进展。

(1)RR增快；

(2)精神反应差、嗜睡；

(3)乳酸进行性升高；

(4)CRP、PCT、铁蛋白等炎症标记物明显升高；

(5)影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展；

(6)有基础疾病(先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等)、有免疫缺陷或低下(长期使用免疫抑制剂)和新生儿。

(1)新型冠状病毒肺炎轻型表现需与其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别。

(2)新型冠状病毒肺炎主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别，尤其是对疑似病例要尽可能采取包括快速抗原检测和多重PCR核酸检测等方法，对常见呼吸道病原体进行检测。

(3)还要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。

(4)儿童患者出现皮疹、黏膜损害时，需与川崎病鉴别。

各级各类医疗机构的医务人员发现符合病例定义的疑似病例后，应当立即进行单人单间隔离治疗，院内专家会诊或主诊医师会诊，仍考虑疑似病例，在2 h内进行网络直报，并采集标本进行新型冠状病毒核酸检测，同时在确保转运安全前提下立即将疑似病例转运至定点医院。与新型冠状病毒感染者有密切接触者，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(采样时间至少间隔24 h)且发病7 d后新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体仍为阴性可排除疑似病例诊断。对于确诊病例应在发现后2 h内进行网络直报。

(1)疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，疑似病例应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人收治在同一病室。(2)危重型病例应当尽早收入ICU治疗。

(1)卧床休息，加强支持治疗，保证充分能量摄入；注意水、电解质平衡，维持内环境稳定；密切监测生命体征、指氧饱和度等。

(2)根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。有条件者可行细胞因子检测。

(3)及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。有条件可采用氢氧混合吸入气(H2/O2：66.6%/33.3%)治疗。

(4)抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。

在抗病毒药物应急性临床试用过程中，相继开展了多项临床试验，虽然仍未发现经严格"随机、双盲、安慰剂对照研究"证明有效的抗病毒药物，但某些药物经临床观察研究显示可能具有一定的治疗作用。目前较为一致的意见认为，具有潜在抗病毒作用的药物应在病程早期使用，建议重点应用于有重症高危因素及有重症倾向的患者。不推荐单独使用洛匹那韦/利托那韦和利巴韦林，不推荐使用羟氯喹或联合使用阿奇霉素。以下药物可继续试用，在临床应用中进一步评价疗效。(1)α-干扰素：成人每次500万U或相当剂量，加入灭菌注射用水2 mL，每日2次，雾化吸入，疗程不超过10 d；(2)利巴韦林：建议与干扰素(剂量同上)或洛匹那韦/利托那韦(成人200 mg/50 mg/粒，每次2粒，每日2次)联合应用，成人500 mg/次，每日2～3次静脉输注，疗程不超过10 d；(3)磷酸氯喹：用于18～65岁成人。体重>50 kg者，每次500 mg，每日2次，疗程7 d；体重1 h；首次用药疗效不佳者，可在首剂应用12 h后追加应用一次(剂量同前)，累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800 mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。

对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内(一般建议3～5 d，不超过10 d)使用糖皮质激素，建议剂量相当于甲泼尼龙0.5～1 mg·kg-1·d-1，应当注意较大剂量糖皮质激素由于免疫抑制作用，可能会延缓对病毒的清除。

在上述治疗的基础上，积极防治并发症，治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。

PaO2/FiO2