一文深刻理解医保控费对药企、商业公司、零售药店影响 2020年12月中旬，中央经济工作会议在北京召开，其中指出，要合理增加公共消费，提高医疗、养老等公共服务支出效率。这意味... 

来源：雪球App，作者： E药经理人，（https://xueqiu.com/3483303916/168527047）

2020年12月中旬，中央经济工作会议在北京召开，其中指出，要合理增加公共消费，提高医疗、养老等公共服务支出效率。这意味着，医保控费增效是2020年工作重点，也仍将是未来医疗、医药、医保工作的核心。

2020年尾声已过，那么我们就来梳理一下，2020年医保控费在三医领域出台了哪些对行业产生深远影响的政策。

01 药品和器械高值耗材集采

集采的本质，是挖掘药品真实合理价格，形成医保支付标准，实现医保控费的目标。

2020年药品国采呈现出三个主要特点：落地越来越快，品种越来越多，降价幅度基本稳定。

继2019年4+7试点取得成功之后，2020年联盟集采、第二批、第三批国采落地速度越来越快，第四批估计也会在2021年上半年迅速落地。

在品种选择上，基本保持选择临床使用广泛、采购金额大、通过一致性评价的原则。三批国采涉及的药品品种数量，分别是25个、32个、55个，逐渐增多。三批共涉及112个品种。网传第四批报量工作正在进行中，涉及44个品种。有消息称，到2022年底集采将覆盖采购金额前80%的共计500个品种。

三批国采降价幅度基本保持稳定。平均降幅在52%~59%之间，最高降幅在93%~98%之间。

在药品集采取得成功之后，2020年集采迅速推广至器械高值耗材。首当其冲的是冠脉支架集采。10个中选产品价格从平均1.3万元降至700余元。通过挤压在定价和流通等环节中的虚高价格水分，实现真实合理价格，让利患者并实现医保控费目标。

02 医保国家谈判

2020年的“灵魂谈判”已在12月底完美收官。共有162种药品进行了谈判，119种谈判成功，被调入2020版医保目录。谈判成功的药品平均降价50.6%。与历年相比，谈判成功品种数量远高于前几年，平均降价幅度略低于2018、2019年。这意味着医保国家谈判经过近5年探索，发展趋于常态化、稳态化。

医保国家谈判常态化，对创新药企业来说，是快速进入市场、获得市场份额的机会。虽然药品单价下降，但是以价换量，仍将获得可观的销售收入。

2019年降价六成多、PD-1唯一进入医保目录的信达生物就是个好例子，2020年上半年收入同比增速高达185%。因此，我们看到，2020年医保谈判，国内四家PD-1药企恒瑞医药、百济神州、君实生物、信达生物积极主动调整降价策略，全部进入医保目录。

而四家国外PD-1药企却因为平衡全球价格体系、回收研发成本等因素未能实现合理降价而无缘医保。可以预见，这种情况未来一段时间还将持续。国谈不仅通过降价实现医保控费增效，也正在加速创新药国产替代的进程。

02 DRG和DIP

DRG和DIP都是针对医疗机构的支付改革。两者的本质都是通过对医疗诊断分组形成标准化流程和产品，降低管理成本和产品价格，从而达到医保控费的目的。

DRG是一个医疗服务产品化、标准化的过程。通过对诊断相关分组，将数十万种不同的治疗方案，以成本相近原则，形成几百个医疗服务产品，实施统一标准化定价，大幅降低管理成本。

同时，通过对定价方式变更，医保局能够主导和把握支付价格的决定权。DRG在产品价格形成机制中引入权重和费率的概念，由医保来决定采购产品和价格，并且可以用权重来控制医院提供某个DRG的意愿，从而控制采购量。医保的支付额度将由权重、费率和数量来决定。

DRG倡导和核定的是以疾病诊断分组为定义的医疗服务产品，而不是医疗机构的规模和技术。DRG核定支付价格不纳入医院基础设施成本、人力资源成本、硬件配置成本等等。

DIP实质是对DRG的分组定义和定价方式进行了一些调整，在分组依据中引入技术项目的概念，加大了医院方对产品定价的控制程度。同时因加入项目因素导致分组产品数量提升至上万个。

在产品定价方面，DIP采用通过大数据计算点数替代DRG的权重来对产品进行定价。医保的支付额度将由点数、费率和数量来决定。

医保控费增效对三医产业链各节点产生深远影响。

1. 医疗机构

医疗机构的收入和医保支出本来就是一对对手盘。有效的医保控费增效手段，对医疗机构来说，可能意味着收入和利润的大幅下滑。

DRG和DIP对公立医疗机构、尤其是三甲医院的利润将产生巨大的负面影响。虽然DIP暂时缓解了这种影响，但是未来医保控费的脚步不会因此停止，DRG仍是趋势方向。

同时，器械高值耗材集采，导致产品价格大幅下降，对医生收入也产生极大负面影响。

目前，对医生的收入提升如何通过多点执业来解决，还处在初步探索中。目前刚刚兴起的互联网医院，给医生提供了多点执业的空间和机会，但是未来究竟会发展到什么程度还未可知，多点执业为医生创造的收入增量，能否弥补进而实现整体收入增加，至少在现阶段，也是未知数。相信2021年这些解决成效将愈加明朗。

DRG对三级大医院的负面影响巨大，但是同时却能有效引流患者去二级和基层医疗机构接受诊疗服务。这对推动分级诊疗无疑是有极大裨益。

对二级和基层医疗机构、甚至私立医院来说，这是一个发展的极好机会。如何利用好这一机会，现在就要做好准备。

2. 制药企业

药品器械集采、医保国家谈判无疑改变了整个制药行业的竞争格局。

对大部分中标企业来说，以价换量，虽然毛利率大幅下降，但是换来市场份额的大幅提升。同时营销和管理费用率大幅下降，利润额仍能维持甚至实现增长。

一将功成万骨枯。未中标和未进入医保目录企业面临市场份额丢失和降价压力的双重打击。

长期来看，国家鼓励创新药，恒瑞创新战略的调整有着带头大哥的引领。但是，创新药的研发是需要巨额研发费用的支持的，短期维持销售收入和利润，才能保障对创新药研发的坚持。

那么，短期来看，对这些未中标和未进入医保目录企业来说，怎样绕开医保另辟蹊径以及开拓新的院外渠道尤为关键。

2020年非医保支付模式正在迅速崛起。包括城市普惠险、重疾商业保险、中高端医疗保险等。非医保产品也可以通过与这些支付渠道的合作，实现销售额和盈利的维持甚至增长。

在开拓院外渠道方面，制药企业需要加大与零售药店渠道的沟通和合作。毕竟处方外流趋势之下，院外市场只会越做越大，就算是被动地早点布局也不失为可保“20年无虞”的良策。

3. 流通企业

医保控费导致药价大幅下滑，对流通企业的收入负面影响是极大的。尤其是对于中小企业，打击可能是毁灭性的。

头部的流通企业因为拥有多年积累的供应链、营销渠道、资金等资源优势，在医保控费阶段，利用这些竞争优势可以获取更大的市场份额。同时，也有利于转型升级，创造新的盈利模式和增长点。

包括可利用积累的中介资源，为产业链上下游的医疗机构、药企和零售药店提供赋能的增值服务。

4. 零售药店

药品集采和医保国家谈判带来的药品降价，对零售药店一贯的高毛利产生冲击。医保控费的趋势不会改变，意味着药店想要维持甚至提高盈利水平，就要主动改变现有盈利模式，挖掘新的增长点。

短期来看，大的连锁药店都已经采取了积极应对措施，对集采品种主动降价至医院水平，维持和吸引客流。通过加强会员服务锁定客流。通过提升动销和连带销售高毛利品种，维持和提升盈利水平。

长期来看，医药分家、处方外流将给零售药店带来新的增量。包括医保统筹也在2020年随着疫情的催化迅速放开。这些新的增量因素都能对集采产生的负面影响起到缓冲作用。

零售药店在承接处方外流和医保统筹资质方面都应积极行动起来。在争取医保统筹支付的慢病、特病品种方面，其实有很多增值服务的文章可以做。包括慢病、特病药事服务和管理。像亚马逊前两年收购的Pillpack公司，其中一项服务就是做慢病药品分拣，将处方药做成按次数服用的单独包装并送货到家，为老龄、慢病特病患者提升药物依从性和消费体验，从而提升慢病特病药品销售量。这样的增值服务可以做到一家公司。更别提还有像CVS那样往下游PBM和保险发展的巨大空间。

另一方面，既然医保控费，那么就向其反面发展，开拓个人钱包消费空间。在大健康、养生领域的服务都可以开发。丁香园现在就是往这条路径发展。大健康领域有很多细分方向，任何一条细分领域做好，都是广阔的盈利空间。零售药店有执业药师、线下门店、线下数据等资源优势，以后开发门店健康检测、专业健康指导等都具有优势。