医务解疑

手术分级作为病案首页填写的易错项，是多个归口的统计指标，例如三级公立医院绩效考核中，就将四级手术占比作为医疗质量考核指标的一项，分数高达100分，在“国考”中所占比重较高。另外，三四级手术、微创手术占比还被作为卫健委考核医院绩效，评价重点专学科的重要指标。那么手术分级制度究竟从何而来，目前我们能够参照的手术分级目录有哪些，医院又如何在院内建立手术分级制度？小编本次将从手术分级的政策出发，为大家厘清手术分级的来源以及院内手术分级制度如何建立。

手术分级制度政策链接

2012年8月，原卫生部办公厅更是正式印发《医疗机构手术分级管理办法（试行）》，并明确要求：三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。

2018年4月18日，国家卫健委为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》，指导医疗机构加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，制定了《医疗质量安全核心制度要点》，根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。其中一项就是“手术分级管理制度”。

在三级医院评审标准（2020 年版）中第二部分第二章第三十八条，明确要求医院，“建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。建立手术分级授权管理机制和手术医师技术档案。医院应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整”。

国家手术分级目录政策

原卫生部曾在2011年发布手术分级目录(2011版）（征求意见稿），但考虑到全国各地技术水平不均衡，截止2021年正式版仍未正式下发。

另外，国家层面的手术分级目录还有，《国家公立医院绩效考核指导手册2019版本》的四级手术目录及微创手术目录。

省域手术分级发布情况

1.2019年9月浙江发布《浙江省手术分级目录（绩效版）》；

2.2017年江苏发布《江苏省手术分级目录》；

3.2018年安徽发布《安徽省分级手术目录》；

4.2018年山东省发布山东省手术分级目录（2018年版）

如有其它省份发布过欢迎补充！

院内手术分级目录如何确定？

根据《医疗技术临床应用管理办法》第十八条 医疗机构应当制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整，对目录内的手术进行分级管理。手术管理按照国家关于手术分级管理的有关规定执行。

根据《卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》要求，三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。

因国家未公布手术分级目录，又允许医疗机构制定本机构医疗技术目录，那么院内如何制定？参照哪些文件进行制定？

调整原则：遵循就高不就低，安全第一原则。

1.省域已经发布手术分级目录的，参照省级目录，慎重调整；三级医院绩效考核中二级医院与三级医院都需要考核四级手术占比指标，建议四级手术目录不动；

2.省域没有发布手术分级目录的，参照以下步骤及文件进行制定本院内的手术分级目录：

setp1:首先根据手术操作分类代码国家临床版3.0，对目前医院所进行的术式进行确定；

Step2:依据以下文件进行手术分级：

1.内镜诊疗技术临床应用管理规定（2019）；

2.介入诊疗技术临床应用管理规范（2019）；

3.原卫生部手术分级目录(2011版）（征求意见稿）；

4.国家绩效考核四级手术目录；

管理原则：依据院内手术应用实际情况进行管理。

疑问解答：

是否存在院内是三级，国家却是四级，或者国家是三级手术，院内却按照四级进行管理的情况？

答：存在，且合理。例如：武汉某大型三甲医院将“脑室镜下脑活组织检查”这一四级手术在院内按照3级进行管理。将“心脏再同步起搏器脉冲发生器置入术”定为三级手术，按照介入四级进行管理。

一级医院可以开展二、三级手术吗？二级医院可以开展四级手术吗？

答：理论上一级医疗机构可以把某项技术列为二级手术，进行开展。但如果在本机构列为三级手术，需符合《手术分级管理办法》第十一条、十五条规定。

《医疗技术临床应用管理办法》第十二条“未纳入禁止类技术和限制类技术目录的医疗技术，医疗机构可以根据自身功能、任务、技术能力等自行决定开展临床应用，并应当对开展的医疗技术临床应用实施严格管理。

《手术分级管理办法》第十二条 一级医院（含卫生院）可以开展一级手术。具备麻醉科设置，并拥有性能良好的急诊抢救设备的一级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目，应当向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门提出申请，经批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展。

《手术分级管理办法》第十一条 二级医院开展四级手术应当符合下列条件：

（一）符合二级甲等医院的标准；

（二）有重症医学科和与拟开展四级手术相适应的诊疗科目；

（三）具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；

（四）经省级卫生行政部门批准。

《手术分级管理办法》第十五条 遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，医疗机构可以越级开展手术，并做好以下工作：

（一）维护患者合法权益，履行知情同意的相关程序；

（二）请上级医院进行急会诊；

（三）手术结束后24小时内，向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

整理：Sirus，如有不妥之处欢迎指正补充！

参考：

《手术分级解读》吴哲

《医疗技术临床应用管理办法》

《手术分级管理办法》