病史采集病历书写理论课教案

二、教学内容及课堂设计

（一）导课和讲解问诊的医德要求（5分）

1. 导课：海口市某医院一名医师没有问病史，直接根据检查结果开药，导致患者家属不满，视频传上网上导致的舆情。

2.举例说明某些疾病（消化性溃疡、上呼吸道感染等）可以通过问诊直接获得诊断；举例说明问诊对医患关系的改善的作用；举例说明系统问诊和重点问诊的区别及应用场所。

3.结合课堂思政，讲解问诊医德要求（严肃认真、尊重隐私、一视同仁、对同道不随意评价、病人教育和健康指导），举例说明。

（二）问诊的内容：（55分钟）

1.一般项目：从病历首页的角度去说（2分钟）

2.主诉：使用有症状和没有症状的病例举例说明如何去写，选择一个学生学习过的常见疾病作为本节课的疾病重点讲解，并为后面的病史做好铺垫，后期授课所有内容均回到该病例进行讲解，例如慢阻肺。（5分钟）

3.现病史

（1）起病时间和患病时间：从不同病程判断不同疾病的角度去说，并回到前面的病例，例如慢阻肺，告知学生慢阻肺一定是一个慢性起病的，病程只有几天，肯定不是慢阻肺，加深学生对发病时间的印象。（3分钟）

（2）主要症状的特点：举例说明，并将常见症状归类，总结相似症状如何询问主要症状特点，也回到前面病例，告知学生如何围绕主诉询问主要症状。（10分钟）

（3）病因和诱因：举例说明病因和诱因对疾病诊断的意义；告知不确定诱因的处理方法。（3分钟）

（4）病情的发展与演变：告知病情发展与演变与患者就医的关系，以前面的病例为例说明病情演变对诊断的意义。例如慢阻肺患者什么情况下提示急性加重、什么情况提示发生气胸。（5分钟）

（5）伴随症状：结合前面症状学讲解伴随症状在诊断和鉴别诊断中的作用。结合前面的病例说明伴随症状，如何诊断和鉴别诊断。（5分钟）

（6）诊疗经过：告知询问诊疗经过的意义，讲解诊疗经过问诊模式。结合前面病例说明知诊疗经过对诊断和鉴别诊断的作用。（5分钟）

（7）病程中的一般情况：讲解问诊模式。（2分钟）

4.既往史：询问内容，结合前面的案例说明既往史对疾病诊断和鉴别诊断、治疗的指导意义。（5分钟）

5.系统回顾：结合症状学内容进行概述性的讲解，告知对初学者开展系统回顾的意义。（2分钟）

6.个人史：社会经历、职业及工作条件、习惯和嗜好、冶游史（2分钟）

7.婚育史：强调不要猜测代替询问。（2分钟）

8.月经史与生育史：举例说明对手术时间选择的影响、疾病诊断的作用。（2分钟）

9.家族史：某些遗传性疾病的诊断。结合前面病例说明家族史的意义。（2分钟）

（三）问诊基本方法和注意事项（10分钟）

理论课时简单介绍，实验课作为重点内容进行点评和反馈。

介绍基本方法和注意事项，将是标题内容，不过多展开。要求学生复习，为实验课做准备。

（四）病历书写的基本要求（10分钟）

1.内容真实、书写及时：举例说明，使用医疗纠纷案例说明。

2.格式规范，项目完整：从质控角度告知病历评分。

3.表达准确，用词恰当：用一些搞笑措词去解释

4.字迹工整，签名清晰：用网络图片的方式展示不规范的处方。

5.审阅严格，修改规范：举例说明该如何修改

6.法律意识，尊重权利：举例知情权及如何处理。

（五）完整病历书写规范（25分钟）

教学使用第一节课问诊的病例进行讲解。

1.一般项目：强调不要空项，地址农村要到村组，城市要的门牌号；陈述者要写余患者的关系。（1分钟）

2.主诉：复习主诉问诊要点，如何简明扼要的记录。（2分钟）

3.现病史：复习现病史询问要求；如何整理分析后，围绕主诉进行描写。强调什么改写什么不用写。（5分钟）

4.既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史按照相关格式要求书写。（2分钟）

5.体格检查：强调完整病历和“小病历”的区别，以完整病历的格式要求学生完成体格检查的书写。强调完整性和规范性，强调按照系统循序进行书写。（5分钟）

6.专科情况：与专科相关体格检查情况，强调不与前面重复（2分钟）

7.辅助检查：解释辅助检查的定义，使用示范的方式体现辅助检查该如何书写。（2分钟）

8.病历摘要：内容，字数要求。强调概括性，注重学生临床诊断思维培养。提供前面案例的病历摘要示范，为后面临床诊断思维讲解做好铺垫。（2分钟）

9.诊断：初步诊断和修正诊断的差别。举例说明诊断该如何完整，如何排序。（2分钟）

10.医师签名：重新回到病例书写规范中字迹工整的要求。（1分钟）

11.布置任务，让学生自学其他病历书写要求。（1分钟）

（六）临床诊断思维（10分钟）

1.诊断疾病步骤：使用示意图讲解，然后回到第一节课全程使用的病例，解释疾病诊断的四个步骤：收集临床资料、分析综合评价资料、提出初步诊断、验证和修正诊断

2.诊断的基本原则（再次融入课程思政）：

（1）首先考虑常见病、多发病：结合第一节课的案例，举一个少见病的鉴别诊断进行讲解。

（2）首先考虑器质性疾病的存在：用一个误诊为神经官能症的死亡病例讲解。

（3）首先考虑可治性疾病的诊断：举例说明一个误诊为晚期癌症的故事。

（4）应考虑当地流行和发生的传染病与地方病：结合新冠讲解。

（5）一元论：结合第一节病例讲解。

（6）实事求是原则：举例说明不能先入为主

（7）以病人为整体的原则：全科理念融入。

3.安排学生自学其他内容

七、小结（5分钟）

病史采集内容，尤其是现病史内容；病史采集内容与完整病历的关系；临床诊断的步骤及原则。