我国医疗保障制度的发展演进与未来展望

新中国成立以来，我们党始终坚持以人民为中心的执政理念，始终坚持将人民健康放在优先发展的战略地位，始终坚持实事求是的工作作风，根据我国经济社会发展的现实需要，稳步推进我国医疗保障事业发展，实现了制度模式从单位保障到社会保障的历史演进。目前，我国已构建起世界上规模最大、覆盖全民的基本医疗保障网，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架初步形成，人民群众“基本医疗有保障”问题得到了切实有效的解决，取得了令世界注目的伟大成就。  

一、我国医疗保障制度的历史演进  

医疗保障制度作为一项事关民生的经济社会制度，其产生发展不可避免地会受到各国经济社会发展的影响和制约，并要求与之相适应，从而也就决定了其具有阶段性的特征。  

（一）建立与计划经济相适应的医疗保障制度  

新中国成立之初，我们从国民党旧政府手中承接的是一个千疮百孔的烂摊子，国家面对诸多问题：工业萎缩、农业萧条、生产设施严重损毁，导致大量工厂停工、大批工人失业，特别是国民党统治时期形成的恶性通货膨胀，造成投机盛行、物价飞涨，给国民经济的健康恢复带来了极大困难。面对城乡人民的生存困境，国家在继续延续战争时代的供给制的同时，迅速对社会保障给予了高度重视，刚成立的中央人民政府以强势姿态承担起救济灾民与失业工人的责任，并在企事业单位及其他基层单位的全面配合下，迅速主导着社会救济、劳动保险等社会保障制度建设，从而从一开始就形成了国家—单位保障制的基本格局。到1956年，我国已经初步建立了以国家为主要责任主体、城乡各单位具体负责政策实施的较为完整的社会保障制度。在社会保障制度的实施过程中，国家通过各级政府与企事业单位日益紧密地结为一体。  

1966年8月，“文化大革命”开始，国家进入十年动乱时期。当时的基本社会背景是政治上强调意识形态至上，共产主义与集体主义成为时尚，在城镇，国有经济一统天下；在农村，全面进入“一大二公”的公社化时期，国家和单位对社会成员的生活提供保障被视为社会主义制度的当然内容和优越性的体现，并与各个单位的生产活动和劳动分配相混同。以1968年底国家撤销内务部为起始，负责劳动保险事务的工会亦陷入瘫痪状态，劳动部门受到削弱，国家已无法有效掌控社会保障制度的实施，社会保障制度只能依靠各个单位组织来维持和延续，因此国家—单位保障制的责任重心由国家转向单位，社会保障迅速走向了单位管理、自成一体、封闭运行的体制。  

计划经济时期，在城镇，医疗保障体系主要由劳保医疗及公费医疗组成；在农村，则以社队为单位创建了集体与个人合作分担医疗费用的合作医疗制度。  

1.计划经济时期的城镇医疗保障制度  

1951年2月26日，政务院在颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》中明确规定，由企业或资方缴纳劳动保险金，建立劳保医疗制度，为国有、集体企业职工及其供养的直系亲属提供医疗保障，保障水平为职工的医疗费用全额报销、家属半额报销。  

1952年6月27日，政务院颁布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员公费医疗预防的指示》（以下简称：《指示》），决定自1952年7月起，在全国范围分期推广公费医疗预防制度。为贯彻落实《指示》精神，1952年8月30日，经政务院批准，卫生部颁发《国家工作人员公费医疗预防实施办法》，并于1953年1月23日印发《关于公费医疗的几项规定》，对公费医疗制度进行了细化和完善。公费医疗所需经费由国家财政拨款负担，由各级卫生主管部门统筹统支，保障对象为国家机关事业单位工作人员、革命残废军人、高校学生等。  

2.计划经济时期的农村医疗保障制度  

1955年，在农村实行合作化的背景下，山西省高平市米山乡在农业社会保健站中实现“医社结合”，由社员群众出“保健费”和生产合作社公益金补助相结合的集体保健医疗制度建立。  

1956年6月30日，经第一届全国人民代表大会第三次会议通过，并由时任国家主席毛泽东同志公布的《高级农业生产合作社示范章程》规定，由农业生产合作社负责因公负伤或因公致病的社员的医疗，并对其酌量给以劳动日作为补助，首次赋予农村集体组织介入农村社会成员疾病医疗的责任。  

1968年12月，毛泽东同志在《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》的调查报告上作出批示，介绍湖北省长阳县乐园公社实行合作医疗制度的做法和经验，从而有力地推动了以农民自愿互助为基础、依靠集体经济的农村合作医疗制度在全国农村的普遍建立和全面实施。至此，农村合作医疗仍为农民自主探索的实践。  

直至1979年12月15日，以卫生部发布《农村合作医疗章程（试行草案）》为标志，从国家层面对农村合作医疗制度进行了规定，对合作医疗的实施任务、管理机构、合作医疗基金、医务人员及中草药的采种制用等方面予以规范。合作医疗制度为缓解经济落后的农村缺医少药的矛盾和广大农民看不起病或看病难的问题发挥了历史性的重要作用，被世界银行和世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。  

在特定历史条件下，劳保医疗、公费医疗及农村合作医疗，对保障企业工人和机关事业单位工作人员、革命残废军人、高校学生的身体健康，缓解广大农民看病问题，促进社会主义建设，发挥了重要作用。  

3.计划经济时期的医疗保障制度特点  

一是实行单位保障。在城镇，主要实行由单位包办、实报实销、封闭运行的“单位保障”模式，劳保医疗筹资、管理和待遇发放主要由企业工会负责。在农村，传统农村合作医疗以人民公社或生产大队、生产队为统筹单位，筹资和待遇水平由统筹单位决定，实行集体负责、封闭运行，政府给予少量补助。  

二是保障水平较低。由于当时医疗技术水平较低、筹资水平有限，大小病统包的结果为以保小病为主。在农村，传统农村合作医疗主要依赖中医技术为农民的常见病、多发病提供医疗保障，无力保障大病，在各地也存在严重的资金赤字问题。  

三是筹资和服务供给一体化。在城镇，劳保医疗的筹资主体为企业，许多企业在内部设立了医疗机构，实行筹资与服务供给一体。在农村，合作医疗的筹资主体为人民公社或生产大队、生产队，服务的供给则主要为县乡村三级医疗网，其中乡村医疗服务供给体系由人民公社或生产大队、生产队构成，农村初级医疗保健的筹资与医疗服务供给也是一体的。  

（二）探索与市场经济相匹配的医疗保障制度  

改革开放之后，我国的经济发展模式开始由计划经济逐渐向市场经济过渡，以单位保障为特征的医疗保障制度已经越来越难以适应时代的发展变化。  

首先，农村实行包产到户、土地承包等改革之后，农村集体经济随之逐渐解体，以农村集体经济为依托的旧式农村合作医疗逐渐失去了赖以存续的基础，合作医疗趋于停办。  

其次，继农村实行土地承包责任制改革之后，国有企业改革也随之启动，国有企业开始成为自主经营、自负盈亏的经济实体，直接面对市场竞争环境下的生存压力，甚至会出现破产倒闭的情况。如果继续实行单位保障，不同企业之间医疗保障费用负担的不均衡将导致企业之间的不公平竞争。特别是，在市场竞争中因为经营不善以致破产的企业，其职工的医疗保障权益将难以得到有效维护。  

第三，随着企业用人自主权的确立，人员离开企业甚至失业是一件经常发生的事情，原有的单位保障模式将导致上述人员的医疗保障权益难以保证。  

第四，我国实行改革开放的基本国策之后，民营企业和外资企业不断涌现，也需要有适合其特点的医疗保障制度来保障其职工的医疗保障权益。  

由此可见，如果不改革以“单位保障”为特征的医疗保障制度，不仅不能继续发挥其作为社会稳定、协调机制的作用，反而有可能成为社会冲突、矛盾激化的缘由，从而对市场经济改革与经济发展造成损害。探索构建与社会主义市场经济体制和所有制结构相适应的医保制度，已成必然趋势。  

为此，我国开始了医疗保障制度的改革实践。概括起来讲，我国医疗保障制度改革大体上可分为如下4个时期。  

1.试点探索时期（上世纪80年代中期—1998年底）  

自20世纪80年代初起，一些企业和地方采用医疗费用定额包干以及实行医疗费用支付与个人利益挂钩等办法，自发地对传统职工医疗保障制度进行了改革探索。  

1989年，国务院批转的《国家体改委1989年经济体制改革要点》中提出在辽宁省丹东市、吉林省四平市、湖北省黄石市、湖南省株洲市进行医疗保险制度改革试点，同时在深圳市、海南省进行社会保障制度综合改革试点。  

1993年，党的十四届三中全会通过的《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中明确提出建立社会保障制度，要求城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合。  

1994年，国家体改委、财政部、卫生部、劳动部四部委制定了《关于职工医疗保险制度改革的试点意见》，提出试点建立社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度，成立国务院医保改革领导小组及办公室，组织指导在江苏省镇江市、江西省九江市进行试点（史称“两江试点”）。  

1996年4月至1998年12月，为扩大试点阶段。以国务院办公厅《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》为指导，将试点的范围由“两江”扩大到全国56个城市，在更大的范围检验“两江试点”成果，深入研究、发现问题、总结经验、把握规律、完善政策，比较和确定制度模式。  

2.建立城镇职工基本医疗保险时期（1999年—2003年）  

经过4年多的试点和扩大试点的探索，各部门、各方面对改革方向和改革的重要性、迫切性，改革的任务、目标、路径和制度模式、政策框架等重大问题基本形成共识。在此基础上，1998年12月14日，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），正式提出在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，标志着与就业关联的医疗保险制度正式建立。在我国实行了将近半个世纪的公费医疗和劳保医疗制度被新的职工医疗保险制度所取代，将单位保障制度转变为现代社会保障制度，实现了历史性的转变和跨越。  

3.推进全民医疗保障制度建设时期（2003年—2017年）  

2002年，中共中央国务院颁布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号），决定建立新型农村合作医疗和救助制度。  

为贯彻落实党中央国务院文件精神，2003年1月16日，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见》（国办发〔2003〕3号），通过个人、集体和政府多方筹资，将过去的农村合作医疗转变为新型农村合作医疗制度（简称“新农合”），解决了广大农村居民的基本医疗问题。同年，民政部、卫生部、财政部三部委联合发布《关于实施农村医疗救助的意见》，在全国范围内开展农村医疗救助制度试点。2005年，开展城市医疗救助制度试点。  

2007年，国务院出台《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）。经过一年左右的试点，本着由财政给予一定补助、居民自愿参加的原则，在全国建立城镇居民基本医疗保险制度，重点解决城镇非从业人口（俗称“一老一小”）的基本医疗保障问题。  

2016 年，国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号)，决定整合城镇居民医保和新农合，建立城乡居民基本医疗保险制度。截止2017年度，全国大多数省份（共有24个省市）将其城乡居民基本医疗保险业务划归人社部门管理，基本实现了覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。  

综观2003年—2017年这一时期，全民医保制度建设全面推进、迅猛发展，基本实现了基本医保制度的全民覆盖。  

4.改革开放以来医疗保障制度改革的主要特点  

这一阶段，我国医疗保障制度改革主要呈现如下特点：  

一是医疗保障制度改革与经济社会发展相适应。改革开放后，医疗保障制度改革的功能定位主要是作为国有企业改革的配套制度，在劳保医疗、公费医疗的历史背景下，为了推进改革的顺利进行，改革后的社会医疗保险制度采取了大量过渡性的政策。  

二是医疗保障制度的定位是保大兼顾保小。1998年建立的城镇职工医疗保险以保大病为主，通过个人账户保小病；2003年建立的新农合制度是“以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”；2007年建立的城镇居民基本医疗保险“以大病统筹为主”。此外，2003和2005年先后建立的农村和城市医疗救助制度，也是以大病救助为主。  

三是实行医疗服务供给与购买的分离。建立并实施社会医疗保险制度之后，人民群众需要的基本医疗服务通过社会医疗保险基金向医疗机构购买获得，实现了医疗保障筹资和医疗服务供给的分离。  

（三）构建统筹城乡规范统一的医疗保障制度  

2018年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌成立，开始全面履行统一管理医疗保障事务的职责，彻底扫除了长期制约我国医保改革与发展的体制性障碍，从而为实现我国医疗保障事业高质量发展铺平了道路、奠定了基础。  

1.进行顶层设计，为深化医保制度改革明标定向  

2020年2月25日，中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）。《意见》澄清了以往长期争论不休的制度选择与行动路径的认识误区，明确了全面深化我国医疗保障制度改革的指导思想、基本原则、发展目标，部署了重点改革任务、发展取向及相应的行动方案，从而为全面深化医疗保障制度改革提供了科学的顶层设计和系统的行动指南。  

2021年9月23日，《“十四五”全民医疗保障规划》（以下简称《规划》）正式发布，这是我国医保领域首个五年规划，也是贯彻落实《意见》精神的综合体现，《规划》具体描绘了“十四五”时期医疗保障高质量发展“路线图”，标志着我国医疗保障制度改革从长期试验性改革状态步入了以全面建成高质量、可持续的中国特色医疗保障制度为目标的新发展阶段。  

2.加强制度建设，实现医保管理服务的规范统一  

长期以来，我国医保改革主要依靠政策性文件为依据推进，在地区分割统筹的条件下，各级政府及其主管部门颁发过难以计数的政策性文件，呈现出“红头”文件五花八门、政策措施叠床架屋的现象，这不仅弱化了医疗保障制度的规范统一，加剧了地区间、城乡间医保制度的不平衡，也制约了医疗保障制度的可持续性发展。因此，客观上需要进一步加强医疗保障制度建设，实现医保管理服务的规范统一。  

为推进医疗保障制度管理规范化，逐步实现政策纵向统一、待遇横向均衡，确保医保基金运行安全和医保制度的可持续发展，2021年1月19日，国家医保局、财政部联合发布《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号，以下简称《待遇清单》）。《待遇清单》将法定医疗保障制度的定制权及待遇确定权上收到国家层级，并进一步明确了基本医疗保障的制度框架、主要政策内容以及基本医疗保障基金的支付项目和支付标准、不予支付的范围，进一步夯实了基本医疗保障制度的发展基础。  

2021年1月15日，国务院颁布了我国医疗保障领域第一部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第375号，以下简称《条例》）。《条例》的颁布实施为确保医保基金的合理合规使用以及开展医保基金使用的监督管理提供了法律依据，为维护医保基金安全提供了有力武器。  

与此同时，全国各地认真贯彻落实中共中央、国务院《意见》精神，不断提升医保统筹层次，全面做实市级统筹。2020年以来，各地市纷纷出台基本医疗保险市级统筹方案，经过2021年的实践和2022年全面实施，全国范围内，基本实现了基本医保基金的市级统筹，在更大范围内实现了基本医保制度的规范统一。基本医疗保险统筹层次的稳步提升，逐步消除了现行医疗保险制度过度的区域碎片化及其对待遇公平与互助共济能力的不利影响，从而成为全面深化医保制度改革的又一重要进展。  

3.强化规范管理，扎实推动医疗保障治理现代化  

针对长期以来地区分割、部门分割条件下形成的医保经办服务标准不统一、信息不共享、系统分割、区域封闭格局，国家医疗保障局将医保标准化、规范化建设作为重要工作任务摆在优先推进的地位。  

2019年6月20日，国家医保局印发《医疗保障标准化工作指导意见》（医保发〔2019〕39号），着手部署推进医疗保障标准化建设。同年9月23日，印发《医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法》（医保发〔2019〕55号），加快推进统一的医保信息业务编码标准，形成了全国统一的“通用语言”。  

2020年以来，国家医保局陆续颁布《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》（国家医疗保障局令第4号）、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局令第5号）、《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医疗保障局令第6号）等6部行政规章，为医保经办管理服务走向规范化提供了具体的制度遵循。  

为进一步提升医保管理服务质量和业务经办效率，不断提升人民群众的医保服务体验，国家医保局制定了一系列政策文件以满足人民群众日益增长的服务需求。2020年4月30日，国家医保局印发《全国医疗保障经办政务服务事项清单》（医保发〔2020〕18号），聚焦医疗保障民生领域“难点、堵点、痛点”问题，着力实现“群众办事不求人、最多只跑一次”的目标，建立统一规范的全国医疗保障经办政务服务事项清单制度。为解决老年人等群体运用智能技术遇到的困难，2020年12月26日，国家医保局印发《关于坚持传统服务方式与智能化服务创新并行优化医疗保障服务工作的实施意见》（医保发〔2020〕54号），明确要求，改进传统服务方式，同步促进智能技术在老年人等群众中的普及使用，提高医疗保障服务适老化程度，着力解决参保登记不便捷、老年人等群体线上服务不适用、手工报销不方便、异地就医备案不便利、服务意识和能力有待进一步提升等问题。2021年7月16日，国家医保局在《关于优化医保领域便民服务的意见》（医保发〔2021〕39号）中明确要求，采取推动医保服务标准化规范化建设、深化医保服务“最多跑一次”改革、推进“互联网+医保服务”、优化医保关系转移接续和异地就医结算、推行医保经办服务就近办理、优化定点医药机构协议管理、完善医保经办管理服务体系、强化医保服务数据支撑、打造医保经办服务示范窗口、打击医保领域欺诈骗保行为等举措，优化医保便民服务。2023年5月25日，国家医保局办公室印发《关于实施医保服务十六项便民措施的通知》（医保办发〔2023〕16号），进一步强调从方便群众办事的角度简化手续、精简材料、压缩时限、创新服务模式，打通医保经办政务服务的堵点和难点，在便民服务上出实招，最大限度方便群众，不断提升群众的幸福感、获得感、安全感。  

4.全面深化医疗保障制度改革阶段的主要特点  

这一阶段，全面深化医保制度改革取得了重要进展，主要呈现出如下三个特点。  

一是由党中央、国务院直接推动。不再是过去自下而上的地方摸索，而是通过顶层设计自上而下地统一推进。  

二是目标明确、方向正确。不再是以往不知往何处去的五花八门的试验，而是在遵循医保制度客观规律的条件下，全面建成中国特色的医保制度。  

三是向改革要红利。全面深化医保改革不再是简单的做“加法”，而是以调存量结构和矫正以往制度性缺陷与失衡利益格局为主，从而释放出巨大的改革红利。  

二、医保制度改革取得的突出成效  

国家医保局成立以来，坚决贯彻党中央、国务院决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，把改革作为医保旗帜上最鲜明的底色，全力保障人民群众基本医疗权益，在以往工作基础上，取得新的成就。突出体现如下五个“更”：  

（一）更加公平  

1.从覆盖范围来看  

国家医保局成立5年来，在各级党委政府的高度重视和各级医保部门的积极努力下，全国人口参保率一直稳定在95%以上，农村低收入人口和脱贫人口参保率稳定在99%以上，基本实现了医保的全民覆盖，基本解决了广大人民群众“基本医疗有保障”的问题，有效缓解了人民群众疾病医疗的后顾之忧。  

2.从待遇保障来看  

5年来，医保药品目录的调整速率不断加快，纳入目录的药品品种数量不断增加，上市新药纳入医保目录的等待时间从过去的平均近5年缩短至不到2年，有的新药上市仅半年就被纳入医保目录。2022年，医保药品目录调整新纳入药品111种，收载西药和中成药共2967种，与第一版基本医保药品目录所收载的1535种药品相比，增加了1432种，并且全面实现医保药品目录全国统一。  

目前，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右。2022年，职工医保住院费用在三级、二级、一级及以下医疗机构住院费用目录内基金支付比例分别为79.8%、87.2%、89.2%；居民医保住院费用在三级、二级、一级及以下医疗机构住院费用政策范围内报销比例分别为63.7%、71.9%、80.1%。与2021年相比，在保持待遇水平总体稳定、略有提升的情况下，职工与居民在同级别医疗机构的住院医保待遇差进一步缩小。  

3.从制度体系来看  

目前，基本医疗保险制度框架全国统一，主要区别在于不同地区之间与不同人群之间的政策参数存在差异，随着基本医疗保险市地级统筹的全面做实，大多数地区实现了市地级范围内甚至省级范围内制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体，医保待遇更加公平。  

（二）更有效率  

1.持续推进药耗集中采购工作  

5年来，国家组织集采333种药品平均降价超50%，集采心脏支架、人工关节等8种高值医用耗材平均降价超80%；连同地方联盟采购，累计减负约5000亿元。2022年，开展第七批国家组织药品集中带量采购，涉及61个品种，平均降价48%。开展国家组织骨科脊柱类高值医用耗材集采，纳入5种脊柱类骨科耗材，平均降幅84%。药耗集中带量采购工作的持续开展，有效挤压了药耗水分、减轻了群众负担、净化了行业生态、规范了医疗服务行为。  

2.着力开展药品准入谈判工作  

自2018年国家医保局成立以来，不断加快医保谈判节奏，连续5年开展医保药品目录准入谈判，累计将341种药品通过谈判新增进入目录，价格平均降幅超过50%。卡瑞利珠单抗、诺西那生纳等一大批独家品种的抗癌药、罕见病用药以适宜价格纳入医保，让人民群众用上了更多“好药”和“救命药”，加上报销后累计为患者减负超5000亿元，从而帮助数千万身患重症的患者和他们的家庭重燃生活希望。2022年，协议期内275种谈判药报销1.8亿人次。通过谈判降价和医保报销，年内累计为患者减负2100余亿元。  

3.广泛开展医保支付方式改革  

随着DRG/DIP支付方式改革的广泛深入开展，有效发挥了医保基金战略购买作用，医保基金使用效益不断提高，人民群众享受到了性价比更高的医药服务。截至2022年底，全国30个按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市和71个区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费原国家试点城市平稳运行。各地积极行动，完成DRG/DIP支付方式改革三年行动计划覆盖40%统筹地区的目标。全国206个统筹地区实现DRG/DIP实际付费。  

（三）更可持续  

1.医保基金支撑能力不断增强  

基本医疗保险基金（含生育保险）年度总收入由2018年的2.14万亿元增长至2022年的3.09万亿元，年度总支出由1.78万亿元增长至2.46万亿元；全国基本医疗保险（含生育保险）基金当期结存6324.93亿元，累计结存42639.89亿元。医保基金的收入增长率高于支出增长率，继续保持着“收支平衡，略有结余”的态势，财务运行状况总体良好，为医保制度的可持续发展奠定了较为坚实的经济基础。  

2.医保信息平台全面上线运行  

经过全国医保系统近四年的不懈努力，2022年3月实现了医保信息系统在全国范围内的全面上线运行，彻底结束了过去因为各地各部门自行建设所形成的系统分割、区域封闭、烟囱林立的历史，架起了一条横穿东西、贯通南北的医保服务“网络高速公路”。目前，系统有效接入80万家定点医药机构，覆盖全国13.4亿参保群众，从而为医保制度的平稳运行奠定了技术基础。  

（四）更加安全  

5年来，各级医保部门积极作为，不断通过“点线面”结合，推动形成医保基金监管的高压态势。  

1.飞行检查通过“点穴式”核查，实现“点上突破”  

采取“不预先告知、以上查下、交叉互查”机制，有效破解了“熟人社会同级监管”难题，对发现违法违规的行为重拳出击、露头就打，充分发挥“飞检”利剑作用。2019年以来，国家医保局累计派出飞行检查组184组次，检查定点医疗机构384家，发现涉嫌违法违规使用相关资金43.5亿元。  

2.专项整治通过“穿透式”检查，实现“线上推进”  

医保部门联合公安、卫生健康等相关部门，聚焦骨科、血透、心内等重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，靶向监督，除去侵蚀群众“救命钱”的“病灶”。仅2022年就破获案件2682起，抓获犯罪嫌疑人7261人，追缴医保基金10.7亿。  

3.日常监管通过数据赋能，实现“面上成网”  

充分运用智能监控、大数据等现代信息技术，加快构建全方位、多层次、立体化的监管体系。2022年，通过智能监控拒付和追回38.5亿元，约占追回基金总数的26%。仅一个虚假住院的大数据模型，精准锁定的线索，就抓获了近500人，查处涉案金额近亿元。  

（五）更为便捷  

1.医保经办管理服务效率进一步提升  

随着全国统一的医保信息系统全面上线运行，医保信息平台的结算平均响应时间0.8秒，性能平均提高3-5倍，日结算1800万人次，经办服务效率明显提升。同时，由于实现了数据实时汇集，也为提高医保管理质量奠定了坚实的技术基础。  

2.异地就医直接结算工作实现新突破  

一是群众异地就医住院费用结算更加方便。目前，全国住院费用跨省联网定点医疗机构6.88万家，比2017年增加了7倍。住院费用跨省直接结算率由2017年的不到5%，提高到2022年的65%左右，累计惠及2038.76万人次。  

二是普通门诊跨省直接结算取得突破。每个县至少有1家定点医疗机构能够直接报销跨省异地就医门诊费用，全国普通门诊费用跨省联网定点医疗机构38.21万家，累计惠及了6959.91万人次。  

三是门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算取得进展。每个统筹地区至少有1家定点医疗机构能够直接报销5种门诊慢特病异地就医费用，分别是高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析以及器官移植后抗排异治疗。全国门诊慢特病跨省联网定点医疗机构达到2.46万家，累计惠及73.02万人次。  

四是异地就医备案服务不断优化。近年来，各级医保部门不断扩大可备案人群范围、减少备案所需材料，同时依托国家医保服务平台APP、国家医保局微信公众号等全国统一的线上备案渠道，实现异地就医备案“网上办”和“掌上办”。  

三、医保制度发展面临的主要挑战  

随着我国社会老龄化程度不断加深以及国内经济转入中高速增长，医疗保障制度的可持续发展面临新的挑战。  

（一）医保基金收支平衡压力不断增大  

一方面是医保基金筹资来源和收入增长空间日渐缩小。随着我国经济发展的内外部环境的变化，我国原有的经济高速增长模式越来越受到制约，依托企业和居民增加缴费提高医保基金收入的空间日渐缩小。另据人社部提供的数据，“十四五”期间我国新退休人数将超过4000万人，劳动年龄人口净减少3500万人，而依据退休人员不再缴费的政策规定，必然导致医保基金的收入来源减少。  

另一方面是随着我国老龄化程度的不断加深将导致医保基金支出快速增长。目前，中国正在快速迈入“中度老龄化”社会，由于我国人口基数大，老年人的绝对数量将迅猛增加，老年人作为医疗费用的支出主体，以及随着医药技术的不断进步，将会刺激医疗消费呈现快速增长态势。  

因此，从长远来看，医保基金收支平衡压力将不断增大，基本医疗保险制度的财务可持续性面临着重大挑战。  

（二）发展不充分不平衡问题亟待破解  

突出体现在如下几个方面：  

一是我国的医保待遇保障水平是从低标准起步的（当时的判断是只有低标准，才能实现广覆盖），经过这些年的发展，无论是保障范围还是待遇水平都有了切实提高，但总体保障水平与人民日益增长的保障需求之间尚存在一定差距。  

二是不同保障制度之间、不同地区之间、不同人群之间保障范围、保障方式、保障水平、保障质量等方面缺乏平衡贯通，既有“叠床架屋”式保障过度的问题，也有“缺门短项”保障不足的问题，这在不同地区之间表现尤为突出，对医保制度的公信力造成严重冲击。  

三是基本医保与非基本医保功能混淆，边界模糊，基本医保“一枝独大”，非基本医保尚未得到充分发展，非基本医保在满足人民群众日益增长的多样化、个性化医疗保障服务需求方面，以及化解重特大疾病患者的高额医疗费用风险方面，所发挥的作用相对有限。非基本医保发展的不充分以及基本医保和非基本医保发展之间的不平衡，既拖累了“保基本”的基本制度健康发展，又阻碍了人民群众多元保障需求，也妨碍了发挥多元主体共建共治共享医疗保障体系能动性、积极性的充分发挥。  

（三）新业态对医保改革提出了新要求  

目前，我国经济发展的新业态新模式来势迅猛，无论是企业用工、还是人员就业都呈现出以“灵活”为特质的多元化现象，人户分离现象常态化，对医保制度改革提出新要求。  

一方面，伴随信息技术的进步和互联网的广泛应用，各种新型就业形态在快速发展，灵活就业已经成为就业领域的主流，这使得建立在传统劳动关系基础之上的职工基本医疗保险面临着覆盖面日益收窄的困境，而流离在正规劳动关系之外的劳动者却又缺乏足够的医疗保障，大多选择缴费低、待遇低的居民医疗保险。  

另一方面，根据第七次人口普查数据，2020年全国人户分离人口高达4.93亿人，占总人口之比约35%，其中流动人口达3.76亿人，较2010年第六次人口普查增长了近70%；常住人口城镇化率较2010年提高14.21个百分点。这一组数据表明，我国的人口具有高流动性特点，人户分离现象已经常态化且不可逆转。在这样的背景下，占基本医疗保险参保人数3/4的居民医保如果再延续过去以户籍为依据的参保政策，势必造成许多人处于参保地与受益地分离的状态，从而对医疗保险关系转移接续和异地就医产生巨大的冲击，既不利于医保经办服务，也不利于参保人员就近享受医疗服务。虽然异地就医全国联网结算平台基本实现了全国住院异地就医联网直接结算，但面临非属地参保管理下的基金超支风险。因此，让基本医保覆盖常住人口应当是正确的改革取向。但此项改革牵涉到政府财政责任重新配置，即目前由政府承担居民医保筹资2/3左右的责任将由户籍所在地政府改为常住地政府承担。调查中发现，无论是人口输出地区还是人口输入地区，都对按常住人口参保持消极态度，因为人口输出地区会因此项改革减少中央财政对当地户籍居民的医保财政补助，人口输入地区则会因覆盖户籍不在本地的常住人口而增加地方财政投入。因此，如何顺应人口流动规律，让户籍不在本地的常住人口平等地享受到当地的医疗保险待遇，是全面深化居民医保制度改革需要妥善解决的重大问题。  

（四）三医协同联动尚有待进一步加强  

从药耗的集中带量采购使用到医保药品目录的准入谈判，再到医保支付方式改革，以及打击欺诈骗保行为的持续开展，医疗保障制度事实上已经发挥出了战略性购买作用，在有效抑制药品与医用耗材虚高的同时使医疗机构的医疗服务价值得以提升，从而更加紧密地将医保、医药、医疗结合在一起。然而，“三医”之间良性互动、协同发展的局面尚未真正形成，一方面，医保机构面临的基金收支平衡压力在不断增加；另一方面，医疗机构、医药企业则因原有利益受损而不满意。由于医保与医疗、医药（“三医”）之间改革缺乏协同联动，严重削弱甚至对冲了医保改革发展的正向效应，使得医保基金使用效率受损、人民群众所获得的医疗保障服务性价比不高，获得感不强，对医保的抱怨和诟病时有发生。因此，如何真正形成“三医”良性互动、相得益彰、共同发展的新局面是全面深化医保制度改革的又一大挑战。  

综上分析，持续深化医保制度改革的任务还异常艰巨，能否妥善应对上述挑战，客观上决定着中国特色医疗保障制度能否如期全面建成。  

四、深化医保制度改革的未来展望  

我国的医疗保障制度经过近三十年的发展，实现了医保的全民覆盖，解决了人民群众基本医疗有保障的问题，取得的成就有目共睹。未来，医保制度改革需要着力解决医保制度在改革、建设、发展中出现的不充分、不平衡问题，需要在推进医保事业更加公平、更可持续方面做文章，需要在创新医保治理方式上面下功夫。  

（一）在提高医保制度公平性方面下功夫  

进一步完善基本医保待遇保障政策，在费用分担机制、待遇保障机制、监管预警机制等关键环节上，做好做足“绣花功夫”，促进城乡之间、地区之间、人群之间待遇公平性的提升。同时，用合理可行管用的规定和标准（如费用分担占比，保障待遇清单，医药服务目录，医保支付方式、范围标准和办法，等等），使基本保障等原则要求具体化，转化成可量化、可操控、可检查的“机制”，以此解决保障过度或保障不足等问题。  

（二）在推进医保制度可持续方面下功夫  

一是努力实现应保尽保目标。全面落实全民参保计划，加大中央财政对经济发展相对落后地区医保发展的支持力度，持续实施政府财政对城乡贫困人口资助参保政策，加大对小微困难企业参保的政策扶持力度，建立适应新业态从业人员特点的参保缴费政策，努力实现应保尽保目标。  

二是均衡各方主体筹资责任。按照落实党中央国务院在《意见》中提出的“均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构，研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策”的明确要求，分步推进实施。未来一个可能的方向：

1.职工医保，将会在适当的时候，调整单位和个人的缴费结构，适当提高个人缴费占比，并降低用人单位缴费占比；

2.居民医保，最大的可能是将目前按人头实行定额等额缴费制改为与个人或家庭可支配收入挂钩的新缴费制；

3.未来的一个改革方向是，研究制定退休人员缴费政策，具体的实施路径：首先，让新退休人员以基本养老金为费基并参照在职职工的费率缴纳基本医疗保险费；然后，对已退休人员则通过适当提高养老金水平的方式来助力其承担相应的缴费义务。  

三是进一步提高医保基金统筹层次。在全面做实市级统筹的基础上，全面建立省级医保基金调剂金制度，并进一步扎实稳妥推进省级统筹。  

四是进一步完善医保支付制度。在坚持基本医疗保险基金总额预算制的条件下，全面推进按疾病诊断相关分组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP）方式，同时，健全完善普通门诊和门诊慢特病的付费机制。  

五是持续强化医保基金监管。不断完善基金监管制度，着力创新基金监管模式，努力提高基金监管能力，有效守护医保基金安全，切实维护人民群众的医疗保障权益。  

（三）在提高医保服务便捷性方面下功夫  

一是推进医保公共服务标准化规范化建设，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。  

二是加强医保业务经办能力建设，完善医保信息系统功能，大力推进医保服务下沉，着力实现服务事项“马上办、网上办、就近办、一次办”。  

三是坚持传统服务与智能服务创新并行，加快推动智能化并提高适老化水平，保留并优化传统渠道。

（四）在联动改革实现战略购买上下功夫  

一是建立基本医疗保障跨部门协同治理机制。建立常态化、跨部门协同治理平台，实现基本医疗保障相关信息共享、共同治理，不断提高基本医疗保障协同治理能力。  

二是建立多层次医疗保障体系协同治理机制。加强多层次医疗保障体系之间、基本医疗保障制度体系之间、基本医疗保险制度之间，以及基本医疗保险制度内部各个构成要素之间的协同治理，明确制度功能定位，加强制度衔接，形成制度合力。  

三是建立多元利益主体的协同治理机制。推进全国及各地方层面的协同治理，协商医疗保障筹资与待遇政策调整、医药卫生服务价格制定、医疗保险支付方式与支付标准等内容。  

（五）在推进医保法制化建设方面下功夫  

以法定制、依法实施是现代社会保障制度的内在要求，医疗保障制度因涉及关系复杂及业务链条长而对法治的要求更高，其目的不仅在于确保医保制度规范有序运行，更在于明确赋权明责，即赋予全体人民医疗保障权，同时明确其法定义务。目前，我国基本医疗保险的参保率虽然稳定了95%以上，但始终有一部分人未参保。在参保人员中，大多选择参加的是缴费水平和待遇水平都相对较低的居民医保，这表明全民医保目标的全面落实需要以依法强制性参保为条件。  

因此，加快推进医疗保障法治化进程不仅是全面深化医保制度改革的重要内容，更是医疗保障制度及其治理现代化的必要条件。2021年1月，国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》是我国医疗保障制度走向法治化的良好开端，也是全面深化医保制度改革取得的重要突破性进展，但仅此一部行政法规不可能使整个医疗保障制度纳入法治化轨道，必须全面加快医疗保障立法步伐，而制定一部综合性的医疗保障法势在必行。目前，第十三届全国人大常委会已将制定医疗保障法列为年度备选立法项目，国家医保局起草的《医疗保障法（草案）》已向社会公开征求意见，这表明医疗保障法的立法步伐在加快。同时，基于多层次医疗保障体系建设与处理相关关系的需要，还应当制定包括医疗救助、商业健康保险、慈善医疗等在内的多部行政法规。  

综上所述，在党中央国务院的英明领导下，我国的医疗保障制度建设走的是一条与实际相结合、与时代发展要求相适应的改革发展之路，在促进经济发展、维护社会稳定、提升人民群众幸福指数方面发挥了重要作用，取得了卓越成效。但随着我国经济社会的发展进步，医疗保障制度也必须随时而动、随势而变，做出适应性变革，从而造福全体人民。