多措并举 全方位提升合理用药水平

2020年2月，国家卫生健康委、国家医疗保障局等六部门共同印发了《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》，要求通过开展相关工作进一步加强医疗机构药事管理和药学服务，全链条推进药品领域改革，提升医疗机构管理水平，促进合理用药，更好地保障人民健康。

近年来，贵州省遵义市第一人民医院围绕药事服务，积极探索一系列举措，在提高医院合理用药水平、规范临床用药等方面取得了显著成效。

制度保障合理用药

在药事管理方面，医院首先健全合理用药管理的组织架构，成立药事管理委员会。药事管理委员会定期召开会议，下设多个小组，包括抗菌药物管理小组、合理用药督导小组、麻精药品管理小组、药物不良反应管理小组等。各个小组负责人由相关科室主任以及药学部负责人共同组成，日常以小组为抓手开展管理工作。“由医院领导牵头，各专业组临床医生和临床药师搭配，共同开展合理用药工作。”该院副院长姜黔峰说。

在基本药物保障方面，姜黔峰介绍，药事管理委员会定期对发现的问题进行梳理，对照“国考”指标，对一些超过合理使用范围的药品或长期使用率排名靠后的药品等，用基药取而代之，从而保证基药使用数量，使药品配备更加合理。

针对抗菌药物的使用和管理，该院根据《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》的相关要求，开展抗菌药物使用专项督查，并且每个月都要进行抗菌药物处方点评，同时根据门诊处方、药物使用数量、门急诊抗菌药物使用情况对科室和个人进行排名，从而以结果为导向来督导全院合理使用抗菌药物。

姜黔峰介绍，医院建立了复核机制，要对上述指标进行复核，比如复核用药过程和行为、门诊和住院病历、使用指征等。如果药物使用属于合理范围，医院则不给予处罚，反之则要处罚。长期监测数据显示，医院抗菌药物使用情况等多项指标均达标，而且均超过“国考”“省考”的相关标准。

儿童用药关注度高，而且局限性大，尤其要安全、有效，“用药是否合理，患者是否获益”是医院一直以来遵循的原则。“《医师法》对超说明书用药进行了严格规定。因此，我们要严格按照医师法的规定执行，超药品说明书之外的用法应有最新版教科书、诊疗指南、专家共识的证据支持。医师在取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据支持的药品用法实施治疗。”姜黔峰说。

遵义市第一人民医院作为国家药品器械不良反应监测定点单位，定期对药品器械不良反应进行上报，特别是专项数据，比如皮肤科用药等。“上报不良反应数据的目的就是真实反映临床用药中的情况，向上级部门提供真实客观的数据，为决策作参考。”姜黔峰介绍，医院制订了奖惩机制，对于按时上报超额完成的部分给予奖励，改变了以往医生不愿上报的情况。

DIP促进规范用药

从去年开始，遵义市第一人民医院开始加速推进DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）工作。在DIP的框架之下，各个专业和科室规范了常见病和多发病的临床路径。比如，高血压适合钙拮抗剂联合血管紧张素拮抗剂，优先选用集采或基药目录中的药品。医生只能从中选取，而不能仅根据个人主观经验选择用药，从而规避选价高而不选价低药品的现象。此外，医院大力推近集采药品的使用数量，加大基药使用率，提升基药使用占比和基药使用金额占比，保证基药使用的类别和数量。

“按照国家要求，在适合临床实际的情况下，我们要提高集采药品的使用量，增加临床的支持力度。”姜黔峰介绍，对于特殊患者，比如肿瘤和疑难危重症患者，要特殊对待。在这方面，医院建立了特殊药品的开通使用机制，一些不作为常规临床使用的药品如有需要将会开通一个渠道，并写明理由，在紧急情况下可以先用后讨论。同时，医院加强监管，对达不到标准的科室和违反规定的医生进行提醒式约谈，避免医生不执行DIP付费政策的合理用药管理规定。

信息化支撑智慧用药

在姜黔峰看来，医院的药事服务管理水平的提高，离不开信息化系统的支撑。

姜黔峰介绍，医院搭建智慧合理用药监管平台，时时事事做好药学服务。智慧合理用药监管平台涵盖事前（患者就诊前）—事中（患者诊疗时）—事后（患者出院后）全流程。事前，医院信息管理系统会搭建合理用药监控及咨询系统；事中，系统监控医生处方，开展用药实时分析，发药前开展全流程处方前置审核，防控用药风险；事后，用药咨询平台开展处方抽查点评与报表统计分析等工作。此外，医院还创新推行“智能审核+药师复核”的处方前置审核模式，改变了以往“开具处方—缴费—窗口取药—药师审方发药”的传统流程。信息系统辅助药师对医生开具的处方进行全面、实时审核，使事后发现的不合理处方数量明显减少。

“如果医生开处方与诊断不匹配，系统则会自动弹窗提醒；即使系统执行了错误指令，后台也有临床药师进行审核，弥补系统漏检的错误，相当于双保险。”姜黔峰说。

建立总药师制度

在做好合理用药监测方面，药师承担的作用十分重要。该院每个月会发布药事管理通报和门诊处方点评情况通报。通报内容主要涵盖各科室药事指标完成情况，比如合理用药的评分、处方合格率、药占比、抗菌药物使用情况和使用率排名。

药师不仅承担合理用药的监测工作，还要参与临床科室的查房工作。姜黔峰介绍，药学部根据人才梯队结构，细分了包括感染、心血管科等在内的亚专业，使临床药师参与疑难病例讨论、手术。与临床医生一样，药师同样参与科室早交班，将前一天发现的问题反馈给医生，提醒医生合理用药。“这项工作对医生以及药师的用药水平都有促进作用，发挥出‘1+1大于2’的作用。”姜黔峰说。

对于未来药学人才队伍的培养和发展，姜黔峰表示，在医院层面，要建立总药师制度，对全院药事工作有一个统筹的思考和布局；在药师层面，目前院内药师都是硕士学历，博士学历药师的占比还要提高。

文：杨金伟

原标题：《多措并举 全方位提升合理用药水平》