中国皮肤恶性黑素瘤皮肤镜特征专家共识

皮肤恶性黑素瘤（malignant melanoma，MM）是来源于黑素细胞的恶性肿瘤，恶性程度高，进展快，预后差。皮肤镜最初的适应证即为鉴别MM和其他色素性疾病（如色素痣等），研究表明，皮肤镜诊断MM循证医学实践充足，证据级别Ⅰ~Ⅱ，推荐级别A，其诊断比值比是裸眼诊断的15.6倍，比裸眼诊断敏感性亦提高了18%[1]，可提高早期MM诊断准确率，减少漏诊或误诊，避免盲目活检。本共识旨在介绍皮肤镜在MM诊断中的应用，总结不同类型MM的常见皮肤镜表现，为MM早期无创诊断及鉴别诊断提供依据。

皮肤镜在用于鉴别良恶性黑素细胞皮损时，常用的判断方法有模式分析法、ABCD法（敏感性73% ~ 98%，特异性46% ~ 91%）、Menzies法（敏感性85% ~ 95%，特异性38% ~ 78%）、七分法（敏感性61% ~ 88%，特异性59% ~ 92%）等[2,3]。

在所有方法中，模式分析法对检查者专业水平要求最高，其特征模式也是MM皮肤镜诊断的基础，较其他方法具有更高的诊断精确度，适用于经验丰富的皮肤镜使用者。黑素细胞痣的皮肤镜模式包括网状模式、球状模式、均质模式、星爆状模式等。MM具有多种特异性模式，包括：不典型色素网、不规则条纹、不规则点和球、不规则污斑、蓝白幕等[4]。见图1。此外，还有一些部位特异性模式，如面部MM可见的不对称色素性毛囊开口、环状颗粒状模式、菱形结构和假性色素网，肢端MM可见皮嵴平行模式、不规则弥漫色素沉着和多组分模式等。

皮肤镜ABCD法是首个用于皮肤镜下鉴别良恶性黑素细胞源性皮损的方法，最早由Nachbar等[5]描述并建立，Binder等[6]和Dolianitis等[7]分别证实了ABCD法的有效性，尤其适用于缺乏皮肤镜应用经验的检查者。

A：不对称性（asymmetry），以两条互呈90°的直线将皮损平分，第1条线尽量以"最对称"的形式将皮损平分，第2条线与之垂直。评估分布在两条线两侧皮损的颜色、结构和轮廓的对称性。病变在两条轴线两侧均对称，得0分；在一条轴线上两侧不对称，得1分；在两条轴线两侧均不对称，得2分。分数为0~2分。

B：边界（border），将皮损边缘平均分为8份，然后评估各个部分的色素性条带在皮损边缘是否清晰、突然中断或逐渐模糊消退。如果8份边缘都清楚、突然中断，得8分；反之，如果8份边界都模糊不清逐渐消退，得0分。分数为0~8分。

C：颜色（color），皮损出现的白色、红色、浅褐色、深褐色、蓝灰色和黑色有诊断意义，计数出现的颜色种数。分数为1~6分。

D：皮肤镜结构（dermoscopic structures），计数皮损出现的以下5种结构：色素网、无结构（均质）区（可为色素减退或沉着）、分支状条纹（包括伪足、放射状条纹）、点和小球。分数为1~5分。

评估皮损后分别得出4个皮肤镜下特征评分，再根据线性方程式计算该皮损的总皮肤镜评分（total dermoscopy score，TDS），以此来辅助分析病变的良恶性。TDS = （A × 1.3）+（B × 0.1）+（C × 0.5）+ （D × 0.5）。TDS5.45高度怀疑为MM。

Kittler等[8]提出了皮肤镜ABCD法的扩展，建议将形态学改变（E）作为第5个参数，患者病史改变的主观证据或客观证据（与皮损基线图像比较）对提高诊断的准确率有意义。

需要注意的是，ABCD法虽然方便，但也有很多例外情况，比如采用ABCD法分析雀斑样痣时，常被误判为可疑恶性病变，分析含有小球结构的色素痣或有乳头瘤样表面的色素痣时，也常出现假阳性。Spitz痣、蓝痣和先天性色痣等病变，以及位于掌跖、面部和黏膜处的病变也不适用于ABCD法。此外，无黑素性MM和深在的结节型MM TDS常