专家访谈丨王宁教授：非心脏外科手术患者围手术期高血压管理的实践与思考

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随着社会老龄化程度的加深，接受手术治疗的患者越来越多。对于非心脏外科手术患者而言，围手术期血压管理策略是影响患者预后的重要因素，是否启动降压治疗，降压时机、速度、幅度和目标等均与患者的预后密切相关。为了进一步交流围手术期血压管理经验，助力重症患者快速康复，本期内容特邀首都医科大学宣武医院神经外科ICU主任王宁教授分享非心脏外科手术患者围手术期高血压管理的经验与体会。

专家介绍

王宁

医学博士，神经外科主任医师，副教授，硕士研究生导师。 首都医科大学宣武医院神经外科ICU主任。 中国医师协会神经外科分会神经重症专家委员会副主任委员；中国卒中学会重症脑血管病分会副主任委员；北京医学会神经外科分会神经危重症学组组长；国家卫健委能力建设和继续教育神经外科神经重症专家组组长。

01、什么是围术期高血压？对于非心脏外科手术患者而言，围术期高血压的危险因素有哪些？

王宁教授：首先我们要了解什么是围手术期，围手术期是从患者决定接受手术治疗开始，到手术治疗结束直至基本康复，包含术前、术中和术后的一段时间，时间约在术前3~5天至术后7~8天。而血压的增高也有一定的范围和指标，一般认为，围手术期这段时间内患者的收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒张压≥90 mmHg属于围手术期高血压。由于手术应激和既往高血压病史的影响，围手术期高血压的诊断标准比普通高血压的诊断标准略高。在所有接受手术治疗的患者中，30%~60%的患者会出现围手术期高血压，其危险因素包括紧张焦虑的情绪、原发性高血压、继发性高血压、清醒状态下的有创操作、麻醉/镇痛不当、手术操作应激等等。总之，围手术期高血压的危险因素有很多，临床医生应当注意识别和管理。

02、请您谈一谈ICU患者血压管理现状，为什么科学合理的血压管理非常重要？

王宁教授：众所周知，ICU收治的大部分是急危重症患者，而呼吸、脉搏、血压等指标是ICU判断患者病情轻重和危急程度的重要生命体征，因此说ICU在管理血压、呼吸、脉搏等方面具有丰富的临床经验。随着社会老龄化程度的加深，手术范围越来越大，无论是神经科还是胸外科、普外科、骨科，需要进行手术治疗的患者越来越多，术后需要进入ICU管理的患者也越来越多。这类患者大多合并不同程度的基础疾病，其心脏、大脑、肾脏等重要脏器多有一定程度损伤，如果围手术期出现高血压，不仅会加重原发疾病，还会使术后发生并发症的危险性明显增加。此外，血压是推动血液流向全身各个器官的动力，较高的血压水平会造成脏器负荷过重，引起损伤；较低的血压水平则会导致脏器缺血，严重时出现休克，而恰当的血压水平对维持重要脏器灌注、防止继发性医源性损害具有重要作用，是关系患者预后的重要因素。因此，对于危重患者，特别是术后入住ICU的危重患者而言，科学合理的血压管理是保障其手术质量及最终预后和生活质量的重要手段。

03、血压是否降的越低越好？请您结合指南和临床实践分享一下，非心脏手术患者围术期高血压的控制目标和调控原则是什么？

王宁教授：血压调控并非越快越好，也并非越低越好。在高血压形成的过程中，人体的各个器官会有一个逐渐适应的过程，如果血压在短时间内大幅度下降，可能会导致器官灌注不足，造成新的损伤。因此，临床医生应该根据不同患者的不同情况，个体化地将患者血压降到目标水平，具体可根据患者的年龄、基础疾病、病情、病程长短及手术类型等因素制定个体化的血压管理策略。

在普通人群中，高血压的调控目标为130/80 mmHg，但在围手术期患者管理中，高血压的调控目标会稍高一些。一般认为，年龄＜60岁的中青年患者应控制血压水平＜140/90 mmHg；对于年龄≥60岁，且不伴有糖尿病、慢性肾病的患者，可控制收缩压水平＜150 mmHg；对于高龄患者（＞80岁），建议收缩压维持在140～150 mmHg。

老年患者多伴有慢性肾功能不全、慢性心脏功能不全、心衰，可能还合并脑血管疾病，这类患者血管收缩调节功能较差且伴有狭窄，如果血压过低，在原有损伤的基础上，容易造成灌注不足，出现脑梗、心梗，甚至肾功能不全加重；如果血压过高，血管脆性增加，加重心脏负荷，使脏器过度灌注，易引起脑出血。因此，我们建议以每小时降低10%~20%的速度调控血压，以适应患者本身的病理生理需求，保障其平稳地度过围手术期。

04、针对非心脏手术患者的围术期血压管理策略，临床医生如何根据不同患者的降压目标及治疗需求合理地选择降压药物？请您结合临床用药经验谈谈尼卡地平的降压优势。

王宁教授：高血压本身属于慢性疾病，形成因素多种多样，因此降压药物的作用机制也不尽相同。目前我国指南推荐的一线降压药物有5大类：包括钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂和 β 受体阻滞剂。虽然降压药的种类较多，但根据不同患者的血压水平、高血压原因及病理生理状态，降压药的选择也有所区别。β受体阻滞剂主要通过抑制心肌收缩、减慢心率发挥降压作用；利尿剂主要通过利钠排尿、降低容量负荷发挥降压作用；钙离子拮抗剂通过扩张血管平滑肌发挥降压作用。

不同于慢性病的管理，在围手术期，特别是ICU管理过程中，临床上经常使用的是静脉降压药，其中钙离子拮抗剂占有重要地位。因为在很多的组织损伤中，Ca2+内流是重要的致病机制，钙离子拮抗剂能够抑制细胞外Ca2+内流，降低细胞内Ca2+浓度，是首选的一类降压药。在药物选择上，起效迅速、降压平稳、代谢快、易于管理、不良反应少的降压药是比较理想的选择。尼卡地平是高度血管平滑肌选择性的钙离子拮抗剂，平稳快速降压的同时能够保护靶器官，且安全性好，是临床医生比较喜欢使用的静脉降压药。

专家介绍

王宁

医学博士，神经外科主任医师，副教授，硕士研究生导师。 首都医科大学宣武医院神经外科ICU主任。 中国医师协会神经外科分会神经重症专家委员会副主任委员；中国卒中学会重症脑血管病分会副主任委员；北京医学会神经外科分会神经危重症学组组长；国家卫健委能力建设和继续教育神经外科神经重症专家组组长。

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编辑：Michel.米萱

校对：MiLu.米鹭