麻醉科护理质量控制指标的研究现状及展望

朱潇玲1 马涛洪2 祁学峰3 王亚莉1

1山西医科大学护理学院，太原 030001；2山西医科大学第一医院麻醉科，太原 030001；3浙江大学医学院附属第二医院脑重症医学科，杭州 310009

国际麻醉学与复苏杂志,2022,43(7):732-736.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20210624-00591

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【综述】

加强医疗质量管理与控制，保证医疗质量和安全是医疗管理的永恒主题。质量控制指标体系是医疗质量管理与控制体系的重要组成部分。2020年国家卫健委发布的护理专业医疗质量控制指标（护理质量指标）是国家层面首次发布的护理质量指标，将护理质量指标纳入医疗质量控制监测中，将指引更多的医疗机构应用指标持续改善医疗护理质量，促进质量管理的科学化和精细化水平[1]。护理作为医疗质量控制的重要部分，构建系统、规范的护理质量指标体系对系统化、规范化护理质量管理，促进护理质量持续改进具有重要意义。随着我国麻醉护理专科化发展，麻醉科护理质量指标的研究日益受到国内护理学者的关注，但各研究中质量评价体系的框架和监测内容存在差异，尚未形成统一、成熟的麻醉科护理质量评价指标。因此，现将对国内外麻醉护理质量指标研究现状和内容进行分析，以期为今后构建统一、规范的麻醉科护理质量指标提供参考。

1 麻醉科护理岗位设置及职责范围      

国卫办医函﹝2017﹞1191号文件和国卫医发﹝2018﹞21号文件明确提出我国二级及以上医疗机构麻醉科护士岗位的设置要求和工作职责[2‑3]；国卫办医函﹝2019﹞884号文件明确提出麻醉专科护理工作要求[4]。依据麻醉科护理服务的内容，岗位设置包括门诊护士、诱导室护士、手术间麻醉护士、恢复室护士、监护室护士、病房护士、总务护士及科研护士等[4]。麻醉科护士的主要工作内容为围麻醉期护理，包括麻醉前、麻醉中和麻醉后护理3个阶段[5‑7]。麻醉前护理包括提供麻醉相关知识宣教和心理护理，麻醉相关药品、物品和仪器设备的准备，核查确认患者的各项麻醉手术前准备信息等。麻醉中护理包括麻醉体位摆放、协助麻醉相关操作、麻醉监测以及文档整理工作等。麻醉后护理包括麻醉恢复期护理、术后急性疼痛管理与麻醉后访视等。

2 国内外麻醉护理质量控制指标研究现状      

2.1　麻醉质量控制指标研究现状

同我国麻醉护理实践不同，美国和欧洲的麻醉护士有资格进行麻醉操作[5,8]。ASA提供麻醉与围手术期处理的3项标准、12项指南和9项实践建议，旨在为实施安全的麻醉提供指导[9]。大不列颠及爱尔兰麻醉医师协会发布了最新的麻醉和复苏期间监测标准，提供麻醉期间和恢复期监测患者的最低标准，新增关于镇静和转运期间患者的监测标准[10]。世界卫生组织‑世界麻醉医师协会联盟发布了《安全实施麻醉的国际标准》[11]，同样也适用于麻醉护士，该标准有助于确保每个国家的每例患者在每次需要手术时都能获得安全的麻醉。Haller等[12]对麻醉质量和安全指标进行系统评价，确定了108项麻醉质量指标，其中42%是过程指标，57%是结果指标（还有1%是结构指标）。Chazapis等[13]对围手术期质量和安全的结构和过程指标进行系统评价，确定了261项结构和过程评价指标，其中58%是过程指标。目前，我国国家层面关于麻醉专业医疗质量控制指标已经有文件出台，国卫办医函﹝2015﹞252号文件印发17项麻醉专业医疗质量控制指标[14]；﹝2019﹞884号文件提出麻醉科的7项管理指标和15项质量指标[4]；并且不断修订更新，中华医学会麻醉学分会发布了麻醉专业医疗质量控制指标（2020年修订试行），指标由17项增加至40项[15]，并上报国家卫健委医政医管局。

2.2　护理质量控制指标研究现状

美国是最早建立护理质量评价指标和数据平台的国家。1998年，美国护士协会开发了国家护理质量指标数据库，以Donabedian框架为基础[16]，100多年来，美国护士协会致力于通过提高护理质量和护士的工作生活质量来提高患者安全，倡导通过质量监测以及基于已获得的质量数据进行原因分析，提出改进措施并进行干预，不断改进护理质量。相比之下，我国护理质量评价指标起步晚，发展不成熟，尚处于探索阶段。2016年，我国国家护理质控中心发布13项通用型护理敏感质量指标[17]，同时研发了国家护理质量数据平台，护理人员学习、应用指标进行质量管理、评价护理质量的工作理念逐渐形成。2020年，护理质量指标的制定更具有里程碑意义[1]，是从国家层面首次发布的护理质量指标，将护理质量指标纳入医疗质量控制监测中，这些通用型护理质量指标同样适用于麻醉科护理质量控制。但随着麻醉护理专科化发展，通用型护理质量控制指标已不能全面、特异地评价麻醉科护理质量，因此亟待构建麻醉科护理质量控制指标。

2.3　麻醉护理质量控制指标研究现状

国际麻醉护理联盟发布《道德规范、实践标准、监控和教育标准》，以适应全球范围内麻醉护士实践范围的主要差异[18]。美国作为麻醉护理发展最早和最完善的国家，其麻醉护理质量控制也发展的很早。美国麻醉护士协会发布了《麻醉护士实践标准》作为护理质量评价的标准[19]；美国围麻醉护士协会发布了《围麻醉期护理标准、实践建议及解释说明》[20]，为围麻醉期护士提供了宝贵的资源，并为整个护理过程中不断扩展的围麻醉期护理实践提供了指导和支持。﹝2019﹞884号文件中提到麻醉专科护理八大方面的质量控制指标，包括急救物品合格率、无菌物品合格率、手卫生合格率、护理操作合格率、护理服务满意率、护理文书合格率、医嘱执行正确率及护理不良事件发生率，这8项质量控制指标也是临床科室护理质量指标[4]。但是麻醉科作为医院的特殊科室，其工作环境、护理岗位设置及职责范围、掌握的相关专业理论与技能、护理操作流程同其他临床科室存在较大差异，通用的临床护理质量控制指标不能全面、特异地反映麻醉科护理质量，且无法满足麻醉科专科护理质量管理的现实需要，因此亟待构建麻醉科护理质量控制指标。

3 麻醉科护理质量控制指标的内容分析     

护理质量控制基于护理质量评价指标，护理质量评价指标最关键的就是护理质量敏感性指标[21]。目前国内有很多学者已经基于“结构‑过程‑结果”理论构建PACU护理质量敏感性指标[22‑28]。其中有两名学者基于循证方法选取指标，即采用相关的证据等级评价方法对检索的文献进行质量评定，筛选综合护理质量敏感性指标；再通过Delphi法对筛选出的指标进行专家意见的汇总，最终制定护理质量敏感性指标。伍彩红等[22]采用美国约翰霍普金斯证据等级与质量评价方法对相关文献进行等级与质量评价。盛丽乐等[24]使用乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute, JBI）证据等级与质量评价标准对相关文献进行等级与质量评价，初步拟订指标；通过Delphi法结合帕累托定律最终构建了具有重要性的11项PACU护理质量敏感性指标。这些指标突出护理工作特点、突出质量管理的要求、突出少而精的特点，包括：3项结构指标，每日护患比、复苏时间中位数、收治各类麻醉患者比例；3项过程指标，术后低体温干预有效率、术后疼痛干预有效率、术后恶心呕吐干预率；5项结果指标，非计划人工气道导管拔出发生率、非计划引流管道拔出发生率、苏醒延迟发生率、转出延迟发生率、运送患者意外事件发生率。国内有学者也在构建麻醉科护理质量评价指标，王玉华等[29]使用Delphi法构建包括8项一级指标、20项二级指标的麻醉护理质量评价指标体系，对围手术期麻醉护理质量评价有一定的参考意义。韩文军等[30]使用质性研究和Delphi法构建手术后自控静脉镇痛护理质量评价指标体系，可对患者自控静脉镇痛进行护理质量评价，更加细化到对某一项麻醉护理操作的质量评价。查阅大量文献发现，目前构建的质量指标大部分使用数量较多的“指标群”来评价护理质量[22‑23，25‑29]，盛丽乐等[24]结合帕累托定律构建了具有重要性的11项PACU护理质量敏感性指标[21]。关丽娜等[31]研究结果显示，基于护理质量评价指标的质量控制模式在护理管理中的应用成效显著。

3.1　结构指标

结构指标评估医疗保健的环境包括物质资源（如设施和设备）、人力资源（如人员数量、资质和教育等）、组织结构、规章制度及规范[13]，直接影响护理质量实施情况，是进行护理质量控制不可或缺的组成部分。张偌翠等[25]对PACU设施设备、人员结构和规章制度的评价指标构建比较全面，对围手术期麻醉护理质量评价有一定的参考意义。﹝2019﹞884号文件明确提出麻醉科设备设施配置要求，评价设备设施的配备是否齐全以及每日检查是否合格极为重要，是目前研究中未纳入的质量评价指标[4]。﹝2019﹞884文件明确指出麻醉科不同护理工作岗位人力资源配备标准，PACU护士与PACU实际开放床位比≥1∶1；手术间麻醉护士与实际开放手术台的数量比≥0.5∶1.0等，是今后研究中需纳入的指标[4]。护士教育培训是麻醉科护理工作的重要保证，可优化护士队伍建设，也是需要纳入的部分。组织结构是麻醉科进行护理质量控制的重要保障，王玉华等[29]研究涉及这一方面的指标，为组织管理（一级指标）‑麻醉护理管理组织体系（二级指标）。目前大多数医院在总体护理管理层面构建护理部‑总护士长‑护士长三级质控，科室构建护士长‑责任组长‑护士三级质控[27，31]。组织结构包括质量管理组织构架、质量控制岗位职责、质量控制流程图及质量控制考核评价，是麻醉科护理质量评价指标中需加入的部分。

3.2　过程指标

过程指标指护理人员和患者之间所有活动相关的评价指标[13]，指标的制定基于麻醉科护士的岗位设置和职责范围。PACU是现代麻醉科最重要的组成部分，目前关于其过程指标的研究最为全面[22‑28]，包括从入PACU到出PACU整个流程中护理质量的评价、护理操作及抢救处理是否正确及规范、护士及时评估PACU患者的并发症并遵医嘱处理及干预有效率（如术后低体温干预有效率、术后疼痛干预有效率、术后恶心呕吐干预率等）[24]。针对不同麻醉方式、不同手术类型、不同年龄、不同手术时长的患者，PACU护士护理措施与观察重点不同，专科知识的掌握率是重要的评价指标，是今后过程指标中需纳入的指标。目前，国内还未查阅到关于总务护士、手术间麻醉护士、手术室外麻醉护士的过程指标，是今后学者的研究方向，可以为构建完整的麻醉科护理质量评价指标提供参考依据。围麻醉期护理作为麻醉科护士的主要工作内容[5‑7]，可以根据﹝2019﹞884号文件麻醉专科护理工作要求中围手术期护理的5个分期（麻醉前准备、麻醉诱导期护理、麻醉维持期护理、麻醉恢复期护理、麻醉后随访）的具体工作内容进行过程指标的制定[4]。新型冠状病毒肺炎疫情防控已取得显著进展，但是给医院内感染控制，尤其是手术室内感染控制带来新的挑战。随着美国医疗卫生流行病学学会《手术室麻醉工作区感染预防指南》的发表，国内学者已经重视手术间麻醉工作区的感染控制，如何做好感染控制也是手术间麻醉护士需要进行护理质量管理的重要环节[32‑33]，是今后将要进行质控的重点。

3.3　结果指标

结果指标包括患者和护士两个方面，患者方面包括患者满意度和并发症发生率，护士方面包括护士工作满意度、护士倦怠程度、护士离职率及护理不良事件[28,34]。查阅大量文献发现，大多数指标集中在护理的有效性、安全性和效率上，以患者为中心的指标在文献中占比较小[22‑25,28]，与Chazapis等[13]系统评价结果一致。借鉴国外的经验，今后的研究应更多关注患者及其家属在整个就医过程中的真实体验，从人文关怀的角度去体现护理的价值[35]。PACU护士主要是在麻醉科主治医师指导下拔除气管导管或喉罩等人工气道，观察识别并协助处理早期麻醉/手术并发症、复苏后患者转运护送与交接[4]，因此构建的PACU患者结果指标主要包括非计划拔管率、转出延迟率、运送患者意外事件发生率等[22‑25]。﹝2019﹞884号文件提到的麻醉专业医疗质量控制指标中的“PACU入室低体温率、PACU转出延迟率、非计划转入ICU率、非计划二次气管插管率”是可纳入的与麻醉科护理相关的结果指标[4]。

4 展 望      

4.1　基于循证护理方法制定本土化围麻醉期护理质量评价指标

循证护理对患者结局的影响越来越受国内外学者的关注，这对凸显护理价值至关重要[26]。查阅大量文献发现，麻醉科护理质量评价指标的制定依据大多为单纯的文献描述和经验性总结，循证支持力度不大，与Chazapis等[13]系统评价结果一致。因此，建议我国护理学者在制定指标时应以循证护理为依据，可使用澳大利亚JBI或美国约翰霍普金斯循证护理实践模型中的质量评价工具对相关文献和证据等级进行评价。同我国麻醉护理实践不同，美国和欧洲的麻醉护士有资格进行麻醉操作，因此，国外的麻醉护理标准需要结合我国国情进行本土化应用。麻醉科护士的主要工作内容为围麻醉期护理[5‑7]，基于循证和Delphi法构建围麻醉期护理质量评价指标是今后的研究方向。制定出的围麻醉期护理质量评价指标经临床应用验证后，不断进行修改完善，最后保留具有重要性的少数指标，在全省乃至全国推广应用。

4.2　建立麻醉科护理质量控制的信息云平台

随着国内学者对护理质量控制的重视和护理专科化发展，国家护理质量数据平台已经不能满足麻醉专科护理质量控制的需求。阮洪[36]提出以先进管理理念优化麻醉护理管理，结合实际建立麻醉护理管理系统。盛丽乐等[24]已开始筹备湖北省麻醉护理信息云平台。基于质量控制指标构建质量控制平台是今后的研究趋势[30]。将构建的围麻醉期护理质量控制指标依托电子信息系统进行区域化乃至全国性的护理质量控制，可衡量某一区域或全国的麻醉科护理质量现状，为医疗机构麻醉科护理质量的横向和纵向比较提供参考标准，促进麻醉科护理质量控制规范的大数据发展环境。通过共享麻醉科护理质量控制平台收集的数据，可以便捷、有效地开展相关的验证性研究以及相关指标的原始研究，以最大化地利用该平台，为临床护理质量的持续改进提供依据，进而提高临床护理质量。