（新生儿、儿童）护理评估临床指南（上）

前言

护理评估是有计划、有系统地收集病人资料的过程，是护理程序的基础，也是护理程序中最为关键的步骤。本文是发表在澳大利亚墨尔本皇家儿童医院官网上的有关新生儿、儿童护理评估临床指南的翻译版本。

本指南内容较多，分为上、下两部分，文中关于某些具体系统、症状的评估和部分监测记录的内容已附链接，大家可根据需要点击查看。

1.介绍

评估是护理实践的一个关键组成部分，需要计划和提供以病人和家庭为中心的护理。澳大利亚护士和助产士委员会（NMBA）在国家注册护士能力标准四中突出强调，护士应进行全面系统的护理评估，以计划整体和以病人家庭为中心的护理，并有效应对意外或快速变化的情况。

2.目标

本指南的目的是确保所有RCH（皇家儿童医院）的患者得到一致和及时的护理评估。

该指南旨在为护士提供：评估的适应症、儿童评估方法、评估类型、评估结构、评估文件链接。

3.术语定义

初步评估：在每次接班时、病人情况突然发生或突然发生改变时及时评估。

重点评估：与病人现存的或目前关注的问题有关的特定身体系统的详细护理评估。可涉及一个或多个身体系统。

4.物理评估方法

①考虑孩子的年龄和发展阶段。使用符合孩子年龄的语言和沟通风格，以符合孩子的需求。

②为婴儿和儿童使用游戏技巧。

③采取尊重孩子的年龄、性别、文化价值观和个人喜好的行为。并注意保护病人的隐私。

④先通过观察收集尽可能多的信息。使用系统的方法，并根据孩子的行为灵活把握。

⑤首先检查侵入性最小的部位（如手、手臂），最后检查疼痛和敏感的部位（如耳、鼻、口）

⑥确定在一些孩子可能哭之前，检查容易受干扰的部位（如心脏、肺和腹部）

⑦让家庭、父母和照顾者参与评估过程。鼓励孩子和家人提出问题和表达任何担忧，倾听和跟进他们对孩子临床状况的任何担忧。

⑧在可能的情况下，在孩子放松和顺从的时候，评估应该与其他护理结合在一起。然而，评估的临床需要也应该考虑到儿童需要休息。对于一个稳定的孩子，可以推迟评估，直到孩子醒来。

⑨在整个评估过程中，护士应与医疗团队或其他专职医疗人员交流发现的问题。

⑩对于病情危重和/或病情恶化的患者，需要根据指南快速、适当地升级治疗。

5.入院评估

责任护士必须在到达住院病房或日间治疗区后4小时内完成入院评估。这些信息可以从患者、父母或照顾者那里获得。  

5.1病史

护理人员应评估：  

目前的疾病/既往史（即目前入院的原因）和相关的既往病史

过敏反应

药物

免疫状况

植入物

感染/隔离状态

文化/宗教偏好

家族史

最近的海外旅行

对于新生儿和婴儿考虑：

目前的病史

产前母亲病史

分娩类型和并发症（如有）

Apgar评分，分娩时复苏情况

乙型肝炎和维生素K使用情况

新生儿筛查测试

5.2一般外观

评估患者的身体、情绪和行为状态。在入院时开始，在整个住院期间继续观察。

评估病情恶化的表现，包括：看起来健康或不适，脸色苍白或发红，昏睡或活跃，激动或平静，顺从或好斗，姿势和动作。

根据不同年龄阶段评估要点如下表：

5.3生命体征

标准：

生命体征作为入院评估的一部分，记录在患者的评估单上。根据每个患者的临床指征完成生命体征的持续评估。

更多信息请参见链接：观察和持续监测指南、呼吸状况严重程度的评估等（第10部分）  

5.4其他测量

体重：入院时和/或有临床指征的每周/每天  

儿科营养筛查工具：在所有儿科患者入院时完成，使用符合标准的筛查量表。

身高、头围和血糖水平（入院时和有临床指征时）

6.初步评估

初步评估应在每次接班时完成，然后根据临床指征或患者病情变化进行。主要评估信息包括但不限于：

（郭向红  翻译）