护理病历质控整改措施

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护理病历质控整改措施

输血病历质控整改措施

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：住院病历的整改措施

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：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施

住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施

打印病历的质量缺陷与控制

病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，

也是医务人员在

诊疗过程中的客观，真实，完整的原始记录和总结；

是医疗质量，

技术水平和管理水平综合评价的依据，

也是解决医疗纠纷，

进

行医疗事故鉴定的，

判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重

要证据，

近年来，

随着军卫一号软件的广泛应用，

电子病历的优越性已为广大医

务人员所共识。我院自

20XX

年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文

字清晰，阅读方便，管理有序，较手工病历优势显而易见。但随着应用时间的延

续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。

一

:

电子病历常见质量缺陷及原因分析

    1.

电子病历常见质量缺陷

张冠李戴部分医生过分依赖电子病历及模板，

或利用计算机特有的复制，

粘

贴功能，对病历的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。同一病

种的病历，几乎是同一个模式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混

淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级错误。

    2.

各级医师查房内容雷同在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师

查房记录中，

经常应用同一模板，

很少有差别，

主任医师首次查房的内容常常是

首次病程记录的复制。没有突出重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。

    3.

病历的内在质量不高电子病历的模式化，

规范化，

统一化确实避免了入院

记录中一般项目的漏项，

首次病程记录不规范，

各级医师查房记录不完整等方面

不足，

但是病历的内在质量不高，

上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项

原则”，即：疾病诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，

多是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写为“应注意与某种疾病相鉴