运用PDCA分析给药错误案例

PDCA是护理质量管理工具之一，能有效促进质量持续改进。近期我科发生了一例给药错误不良事件，我们运用PDCA进行分析、改进，收到了很好的效果。

案例

患者因盆腔炎5天收入院，临时医嘱中药灌肠早晚各1次，主班护士处理临时医嘱后，为提示夜班护士注意，将临时医嘱记录在科室备忘录上，但未明确标注药物的剂量，只是写中药3袋灌肠。第二天，医生再次下临时医嘱中药灌肠，早晚各一次，电脑录入4副。由于第一天处理临时医嘱后未及时在医嘱提示板上擦去，第二天灌肠时，白班护士想当然地按照提示板上的医嘱去执行，以至于2天时间给患者用了4副中药，由于中药为本院自煎药品，药品包装无说明剂量及用法，最终在患者第三天要求灌肠时发现药物已经用完，报医生同意后又给患者拿两副中药进行灌肠，并报不良事件，所幸患者未出现不适症状，已治愈出院。

以PDCA进行质量改进

P(plan)计划，共四个步骤：

1.分析现状，找出存在的质量问题：自制外用药用药错误。

2.原因分析：所有经手此事的人，利用头脑风暴方法讨论事件发生的原因，用鱼骨图就人、物、管理三个方面分析原因。

人的方面：白班护士有疑问未核实，想当然地执行医嘱；主班护士提示医嘱书写不正确；药房送药人员交接不清。

物的方面：自制药剂量书写不清；无长期医嘱；电脑医嘱与纸质医嘱不匹配。

管理方面：自制中药无交接流程；无自制中药的灌肠流程；提示医嘱的管理制度不完善。

3.要因确认:以头脑风暴法确定出三个主要原因：白班护士有疑问未核实；主班护士提示医嘱书写不清；药房送药人员交接不清。

4.拟定措施，评估效果：根据分析出来的主要原因作出以下对策拟定：

（1）主班护士提示医嘱处理不妥：临时医嘱不能记录在提示医嘱本上；记录在黑板上的医嘱一定要正确，和医嘱相符；完善提示医嘱的补充规定。

（2）有疑问的医嘱未核实:加强有疑问医嘱处理流程的培训；加强用药安全教育；加强护士责任心教育。

（3）药房送药人员与护士交接不清：与中药房建立交接本；药品包装写清剂量和用法；电脑医嘱和纸质医嘱统一；制定自制中药发药流程。

D(DO)执行：

按照计划规定时间和责任人，以完成对策实施。

C(CHECK)检查：

检查验证，评估效果。两周后，对科室自制中药的安全用药问题进行自查，效果如下：

提示医嘱板上无临时医嘱出现；用药和特殊的长期医嘱提示详见医嘱单；已完成各种学习，效果可；已完成中药（自制）交接记录；临时医嘱单多副自制中药加备注；自制中药剂量标识显著。

A(ACTION)处置：共分2个步骤：

标准化，固化成绩：

（1）提示医嘱的补充管理规定。（2）自制中药交接记录单。（3）加强安全教育。

处理遗留问题：遗留问题为反馈给微机中心的问题尚未解决，要进一步追踪。

不良事件是护理工作中难免遇到的质量管理问题，PDCA是质量管理有效的工具，能对不良事件的分析做到全面、细致，和其他的质量管理方法结合在一起，能有效帮助减少护理不良事件的发生几率。

来源：现代护理报微信（ID；xdhlbs）

作者：山东省济南市第五人民医院 王永利

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