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摘要：
眼部细菌感染是眼科常见病，与外伤、手术、隐形眼镜的佩戴、年龄、干眼状态、慢性鼻泪道阻塞、既往眼部感染等诸多危险因素相关，其预后轻重程度不等，严重者可危及视力。细菌感染可累及结膜、角膜、晶状体、玻璃体、眼睑、泪道等各个眼部组织，在治疗此类感染时，必须确定致病菌才能确保适当的治疗。受地理位置和环境的影响，不同研究中眼部细菌感染的病原菌分布可能不同。对中国北方地区疑似微生物感染的眼部标本细菌分离菌株进行了五年的回顾性研究，将细菌按照革兰氏染色法进行更细致的分类，以期得到更精确的病原菌分布结果。 在药敏试验结果出来之前，广谱抗生素通常是治疗眼部细菌感染的首选药物。但由于广谱抗生素的广泛使用、甚至不合理使用，细菌对一些经常使用的抗生素的敏感性已经开始逐渐降低。局部使用抗生素类药物可能会增强耐药性的进展，危及未来对眼部感染的抗菌治疗的有效性。也有观点认为大多数细菌耐药性的产生是由于全身系统治疗的结果，因此这种担忧不应该外推到局部使用的抗生素方面。 抗生素的敏感性可随时间的迁移而不断变化，同样有必要定期进行总结评价。既往有关抗生素敏感性的研究，将细菌分为革兰氏阳性菌(GPB，gram-positive bacteria)和革兰氏阴性菌(GNB，gram-negative bacteria)或者直接列出抗生素的敏感率，例如在美国纽约进行的一项对1664例眼部标本的回顾性研究中，研究结果中的病原菌分布将细菌分为GPB和GNB，而且各列举了GPB和GNB中最常见的几种细菌进行抗生素敏感性的分析。在日本进行的一项回顾性研究，研究对象为242例眼部感染或外伤患者，研究结果中的病原菌分布以GPB和GNB的分类来体现，药敏结果中仅列出了各种眼部疾病分离出的细菌对左氧氟沙星的敏感率。在印度进行的一项对235例眼部标本的回顾性研究中，研究结果直接列出了各部位的常见细菌分布，以及常见细菌对应的抗生素敏感率。在马来西亚进行的一项回顾性研究，对1267个眼部细菌感染分离菌株进行了分析，研究结果列出了十种常见菌属的分布，并以柱形图的形式体现了金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌对几种常用抗生素的敏感率。在中国前期进行的一项研究中，回顾性分析了737个眼部细菌感染分离菌株，病原菌分布结果中将细菌分为GPB和GNB，抗生素敏感性的分析按照不同眼部疾病的分类进行。 所有以上研究中的抗生素敏感性分析均未使用统计学方法。是否将细菌根据革兰氏染色法分为四类，并通过统计分析比较其对各种抗生素的敏感率，可以得到更精确的抗生素敏感性分析结果？这一假设尚未得到证实。最低抑菌浓度（MIC，minimal inhibitory concentration）仅能体现出一次药敏报告中抗生素敏感性的高低，而本研究拟通过大量的药敏试验结果，对抗生素的敏感率进行大数据的分析和比较，从而找到针对不同类型病原体的更敏感的抗生素，帮助眼科医生制定更为有效的治疗眼部细菌感染的决策。 目的通过分析从疑似感染的眼部标本中分离出的细菌的分布和抗生素敏感性，为抗生素在眼科的应用提供统计依据。 方法本回顾性研究经山东省眼科研究所机构审查委员会批准。由于其追溯性，知情同意的要求被放弃。所有的研究行为都依据《赫尔辛基宣言》原则进行，且本研究无任何商业利益。对2013年1月至2017年12月中国北方地区一家三级眼科中心——山东省眼科研究所的所有眼部分离细菌菌株进行了回顾性分析。临床标本取自住院部和门诊部患者的结膜、角膜、房水、玻璃体、睑缘、泪道、眶内容物等眼部部位。 结膜囊标本的采集方法为:患者取坐位，嘱患眼向上注视，翻转下眼睑，用棉拭子蘸取生理盐水，然后轻轻扭转擦拭包括内眦部在内的下睑结膜囊，取材完毕后行细菌培养。角膜标本的采集方法为:患者取卧位，表面麻醉后，在显微镜下先刮取角膜溃疡表面的坏死组织，暴露角膜病变处，然后用眼科显微手术刀刮取尽可能多的病变明显处角膜组织并行细菌培养。睑缘标本采集方法为:患者取坐位，热敷并行睑板腺按摩后，用棉拭子蘸取生理盐水轻轻擦拭睑板腺排出的脂质分泌物并行细菌培养。房水、玻璃体、泪道、眶内容物等标本均来自术中取材。 使用液体培养基（营养肉汤）和固体培养基（巧克力琼脂、血琼脂和麦康基琼脂）进行培养。对分离出的细菌进行鉴定，并使用自动微生物学系统（即2016年之前，VITEKⅡcompact30;2016年之后，Microscan Walkaway96）进行分析。评价指标主要包括分离菌株的分布和相应的抗生素药敏试验结果。本研究仅包含经过药敏试验的非重复分离菌株，并不是所有的抗生素都针对每个分离菌株进行了药敏试验。 将细菌培养阳性结果输入Microsoft Excel电子表格，输入内容包括患者姓名、患者住院号/门诊号、患者年龄、采集日期、病房类型、采集地点、分离菌株和各种抗生素的最低抑菌浓度。对少量不确定的数据如“术中标本”，会核对患者病历，确保采集部位准确。还获得了来自实验室信息系统的五年抗生素敏感性统计报告。在抗生素敏感性分析中，根据革兰氏染色法将细菌分为四组，采用统计学方法比较抗生素的敏感率。 数据分析采用SPSS(19.0版;SPSS，Inc.，芝加哥，伊利诺伊州，美国)。采用Spearman相关分析研究两个变量之间的相关性。采用卡方检验来比较分类变量。在95％置信区间P＜0.05为差异有统计学意义。 结果共提交11530例疑似微生物感染的眼部标本进行微生物培养，其中3625(31.44％)例标本有细菌生长，分离出细菌菌株3690株。2013～2017年细菌培养的阳性率分别为30.82％、35.26％、25.76％、25.88％和36.56％。细菌培养阳性率随年度的变化无统计学意义(P=0.747)。细菌培养阳性的患者中，男性1513例，女性2112例，男女比例为1∶1.40。患者平均年龄49.65±22.21岁(年龄范围4d～102y)。3625例细菌标本中，结膜标本2849例(78.59％)，角膜标本569例(15.70％)，房水或玻璃体标本111例(3.06％)，其余96例(2.65％)标本来自泪道、睑缘、眶内容物等。 细菌培养共分离出3690株(32个菌属140个菌种)细菌菌株，其中革兰阳性球菌(G+C，gram-positive cocci)3037株(82.30％)，革兰阴性杆菌(G-B，gram-negative bacilli)407株(11.03％)，革兰阳性杆菌(G+B，gram-positive bacilli)221株(5.99％)，革兰阴性球菌(G-C，gram-negative cocci)25株(0.68％)。G+C中最常见的菌属为葡萄球菌属(2706，73.33％)，最常见菌种为表皮葡萄球菌(2007，54.39％);G+B中最常见菌属为棒状杆菌属(161，4.36％)，最常见菌种为干燥棒杆菌(160，4.34％);G-C中最常见菌属为奈瑟菌属(19，0.51％)，最常见菌种为粘液奈瑟菌(7，0.19％);G-B中最常见菌属为假单胞菌属(91，2.47％)，最常见菌种为铜绿假单胞菌(77，2.09％)。分离出的主要细菌菌种依次为表皮葡萄球菌(2007，54.39％)、金黄色葡萄球菌(260，7.05％)、干燥棒杆菌(160，4.34％)、人葡萄球菌(125，3.39％)、溶血性葡萄球菌(115，3.12％)和铜绿假单胞菌(77，2.09％)。上述主要菌株比例的年度变化以及G+C、G+B、G-C、G-B比例的年度变化均无统计学意义(P＞0.05)。表皮葡萄球菌在结膜、角膜、房水或玻璃体以及其他眼部部位均是最常见的菌种。此外，金黄色葡萄球菌是结膜、角膜、房水或玻璃体最常见的菌种之一。 总体细菌菌株对加替沙星的敏感率为90.01％，且G+C、G+B、G-C、G-B对加替沙星均高度敏感。总体细菌菌株对左氧氟沙星的敏感率仅为51.91％，而G-B对其敏感率为83.66％，显著高于G+C、G+B和G-C(P＜0.05)。GPB对万古霉素的敏感率为97.92％(3112/3178)，而GNB对其敏感率仅为68.97％(60/87)，并且G+C和G+B对万古霉素的敏感率显著高于G-C和G-B(P＜0.05)。GPB对夫西地酸的敏感率为88.91％(2702/3039)，而GNB对其敏感率仅为32.00％(64/200)，并且G+C对夫西地酸的敏感率显著高于G-C和G-B，G+B对夫西地酸的敏感率显著高于G-B(P＜0.05)。 GNB对头孢呋辛的敏感率为59.25％(269/454)，其中G-B对头孢呋辛的敏感率为57.28％，G-C对头孢呋辛的敏感率为89.29％，显著高于G-B(P=0.001)。GPB对莫西沙星的敏感率为80.28％(2121/2642)，其中G+C对莫西沙星的敏感率为81.21％，G+B对莫西沙星的敏感率为32.00％，显著低于G+C(P=0.000)。夫西地酸和环丙沙星的抗生素敏感率逐年升高(Rs=0.900，P=0.037)，其他抗生素的敏感率随年度的变化无统计学意义(P＞0.05)。 结论在中国北方地区，表皮葡萄球菌是所有眼部细菌标本的主要分离菌种;加替沙星是广谱、高敏感性的抗生素，较左氧氟沙星更适合作为眼科围手术期局部用药;万古霉素和夫西地酸对GPB的作用均优于GNB。进一步对细菌进行分类，并通过统计分析比较其对抗生素的敏感率，可以得到更精确的抗生素敏感性分析结果。
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