2021中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南

2021中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南

作者：

王乔宇，武明芬，柳鑫，王晓岩，（首都医科大学附属北京天坛医院）；

陈耀龙（兰州大学基础医学院循证医学中心）。

通信作者：赵志刚；陈耀龙；王晓岩

【关键词】静脉血栓栓塞；深静脉血栓；抗凝药物；药学监护；指南

【DOI】10.13699/j.cnki.1001-6821.2021.21.032

【摘要】

静脉血栓栓塞症近年来越来越引起医学界的广泛关注。本指南依照世界卫生组织（WHO）指南制作标准进行制定，证据与推荐意见的评价方法用评估建议的评级、发展和评价（GRADE）分级。为更好地指导我国医师、药师的临床实践，本指南系统评价了深静脉血栓防治中抗凝药物使用中的循证证据，针对不同科室抗凝药物的选用和药学监护、抗凝药物过量的处理等共计30个临床问题，从药师的角度给出推荐意见，进一步规范我国静脉血栓栓塞防治中抗凝药物的合理使用。

Guidelines for the selection and pharmaceutical care of anticoagulants for the prevention and treatment of venous thromboembolism in China of 2021

( 1. a. Department of Pharmacy; b. Department of Medical division，Beijing Tiantan Hospital， Capital Medical University，Beijing 100070， China; 2. Evidence － Based Medicine Center，School of Basic Medical Sciences， Lanzhou University， Lanzhou 730000， Gansu Province，China)

[Key words] 

venous thromboembolism; deep vein thrombosis; anticoagulant; pharmaceutical care; guidelines

[Abstract]

Venous thromboembolism (VTE) has attracted more and more attention in recent years. The "Guidelines for the selection and pharmaceutical care of anticoagulants for the prevention and treatment of venous thromboembolism in China" were formulated in accordance with the guideline production standards of World Health Organization (WHO). The evaluation method of evidence and recommendations adopts grading of recommendations assessment, development and evaluation (GRADE) classification. In order to better guide the clinical practice of physicians and pharmacists in China, this guideline systematically evaluates the evidence - based evidence of anticoagulant use in VTE. From the perspective of pharmacists, we finally form corresponding recommendations for 30 clinical issues such as the management of anticoagulant drugs and the treatment of anticoagulants overdose. We hope the promotion of these guidelines will help to further standardize the use of anticoagulant drugs in patients with venous thromboembolism in China.

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）与肺栓塞（pulmonary embolism，PE）。VTE是住院患者常见并发症及死亡原因，具有发生率高、病死率高和住院费用高的特点。VTE的防治与管理在国际医学界一直备受关注，国外推出多项VTE预防指南，我国也制订了多个临床专业的的VTE防治指南，开始积极推进VTE的防治。但由于我国在VTE诊治研究方面起步较晚，目前仍有相当一部分医务人员对VTE的预防和治疗认识不足，VTE预防和治疗药物选择、药学监护仍存在诸多问题和不规范，迫切需要出台全面、针对临床问题的防治指南，提升我国VTE防治中抗凝药物的合理使用水平。本指南结合近年来国内外发表的相关指南和临床研究文献，系统评价了VTE防治过程中，抗凝药物在不同科室、不同疾病人群中选用和药学监护的循证医学证据，参考世界卫生组织（World HealthOrganization，WHO）指南的制定原则形成本指南。

本指南证据质量与推荐强度分级用评估建议的评级、发展和评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）分级系统，相应的证据质量分级与推荐强度分级见表1，2。

指南制定的基本步骤遵循《世界卫生组织指南制定手册》。本指南已在国际实践指南注册平台进行注册（注册号：IPGRP-2018CN041）。指南制定团队由指导组、专家组、循证秘书组以及外审组构成。指导组和专家组包含内科、外科、妇产科、药学、循证医学等多领域专家。指导组主要职责是确定指南主题和范围，组建其他小组，管理相关人员的利益声明并批准指南计划书，最终批准推荐意见与指南全文。专家组主要确定指南的临床问题纳入文献的人群、干预措施、对照和结局（population，interventions，comparisons，outcomes，PICO），并为初稿的制定提供意见；对于没有确切证据的问题或争议问题通过德尔菲法达成推荐的共识意见。指南纳入的临床问题最初由文献调研分析提出，经专家德尔菲法打分后最终确定纳入本指南的临床问题。循证秘书组负责系统地检索相关临床问题已有的循证证据，对于近3年的高质量系统评价直接采纳，否则对系统评价的文献纳入进行更新，完成系统评价、证据分级，撰写证据总结表等，部分临床问题参考目前已有的临床指南。此外秘书组详细记录指南制定的过程，进行数据收集与分析，撰写指南初稿。经3轮德尔菲法的线上专家工作会议确定了最终的推荐意见与推荐强度。外审组主要由为直接参与指南相关工作的专家组成，其主要完成对指南全文的审阅和修订。本指南由中国健康促进基金会医药知识管理（MKM）专项基金进行支持，工作组成员均已签署利益声明表，不存在相关利益冲突。

经专家德尔菲法投票，本指南拟纳入临床问题共41项。将纳入的临床问题按照PICO原则在相关中英文数据库（万方、维普、CNKI、Pubmed、Web of Science、EmBase、Cochrane Library）进行检索，纳入系统评价、Meta分析、网状Meta分析、临床指南以及相关原始研究。每项临床问题检索策略经指南指导组进行审阅。用评估系统评价的测量工具（Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews，AMSTAR）对纳入的系统评价等进行质量评估，用Cochrane偏倚风险评价工具、文献质量评价量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对相应的原始研究进行质量评价。由于部分临床问题原始研究缺失或极少且质量低，最终本指南针对30项临床问题提供推荐意见。

针对30项临床问题，形成相应的PICO，通过证据评价形成证据等级，使用改良的德尔菲法给出推荐意见以及对应的推荐强度。

纳入的中文文献7篇[1-7]和英文文献2篇[8-9]均为回顾性的观察性研究。对照组为成立VTE防治管理团队前，试验组为成立VTE防治管理团队后。荟萃分析结果显示，成立VTE防治管理团队后，VTE发生率出现显著下降（P0.05，OR：0.87，95%CI：0.34~2.18）。在一项非盲法、单中心、针对晚期肝硬化患者的RCT研究中[16]，依诺肝素组和无预防的对照组出血事件发生率未发现显著性差异。存在下肢深静脉血栓风险的患者相较于未进行预防组，依诺肝素预防组的患者在48周（P