李莹教授：角膜屈光手术的前世今生、三大类手术有何区别？

虽然有各种个性化的矫正手段，也可进行补救，但是并发症仍然存在。其中，角膜变薄、曲率降低，像差增加，角膜混浊，早期视觉量差，夜间或者暗处视力差，近距离阅读困难，干眼等为主要并发症。

此外，还有比例很低的角膜感染发生。所以在屈光手术飞速发展的今天，更需注意严格规范化管理和控制并发症。

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角膜屈光手术最早是谁发明的？

自1983年美国的Stephen Trokel医生发现准分子激光可以精准切削角膜后，角膜激光手术进入了精准切削时代。准分子激光表面角膜切削术（PRK）的产生，第一次实现了角膜组织的精准雕刻，美国食品药物管理局（FDA）于1995年批准通过此项技术。

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我国哪家医院

最早开展角膜屈光手术？

几乎与美国同步，1993年3月北京协和医院眼科在我国首次开展了PRK手术，为这项技术在我国的开展奠定了基础。1994年，原国家卫生部正式批准全国五家医院开展准分子激光矫正手术。多年来，我国的激光角膜屈光手术在一代又一代眼科屈光手术医生不畏艰辛的积极探索下取得了飞速发展与进步，无论从手术技巧、手术例数和研究成果等方面，均处于世界领先地位。

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多年来手术发展及目前最新进展

从最早的PRK，到LASIK（准分子激光角膜原位磨镶术），角膜屈光手术提高了术后视力恢复速度和舒适度，随后在PRK、LASIK的基础上，陆续出现了改进的表层手术、LASEK（准分子激光上皮下角膜磨镶术）、Epi-LASIK（机械法-准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术，半飞秒）和Trans-PRK（经上皮准分子激光角膜切削术，全激光），切削方式也逐步实现个性化切削的波前像差引导的、角膜地形图引导的和Q值引导的角膜屈光手术等。飞秒激光临床应用是角膜屈光手术的又一个新的阶段。

2000年美国FDA通过飞秒激光应用于手术中制作角膜板层瓣，即FS-LASIK（飞秒激光辅助的准分子角膜原位磨镶术），使角膜瓣的制作更加精准、安全。SMILE（飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术，也称全飞秒）通过飞秒激光在角膜基质内制作一光学透镜并从近周边角膜小切口取出，因其具有良好的生物力学特性和无瓣膜而得到越来越多人的接受。

2011年天津市眼科医院首次正式完成，我国也是国际上较早开展此类手术的国家之一，比美国FDA正式批准整整早了6年，而我国LASIK和PRK的引入分别早于美国FDA批准5年和2年，表明我国越来越快地进入到角膜屈光手术国际前沿队列。

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三大类手术有何区别？

SMILE手术

手术分为表层和基质层两大类。表层激光手术包括原始的PRK、LASEK、Epi-LASIK和最新的Trans-PRK4种，是在角膜表面上皮下层和基质表面之间的准分子激光的切削，不需要制作角膜瓣或者角膜帽，也被称为“无痕手术”。

手术具有操作相对简单，角膜并发症极少，术后视觉质量好等优点。但是由于上皮愈合时间至少72小时，因此手术会出现术后眼疼痛明显、视力恢复慢、激素应用时间长和少数患者出现角膜上皮下雾状混浊（haze）等问题，适应证受到限制。

但全激光TransPRK是目前表层手术中最先进的类型，不良反应较少，眼部不适感更轻微，是目前主流的表层手术。低度近视、眼部容易外伤工种、非青光眼家族、不易失访者可以优先考虑；还有二次激光补矫、角膜移植、白内障、有晶状体眼内晶状体植入、翼状胬肉术后等散光，表层手术更为安全有效。

角膜基质层手术包括带有角膜瓣的LASIK、FSLASIK和没有角膜瓣的SMILE。由于飞秒激光逐步替代了微角膜刀的应用，LASIK的应用目前越来越少，被FS-LASIK逐步替代。飞秒激光制作角膜瓣更为精准、安全。这类手术疗效特点：视力恢复快、眼部疼痛轻微、屈光度范围广、激素应用时间短，特别是具有个性化设计，适合绝大多数患者选择。

SMILE整个手术过程主要应用飞秒激光完成，根据患者屈光度制作相应角膜基质透镜，也称“微创角膜屈光手术”。其具备了以上表层手术和角膜瓣手术的优点，微创、无痛、术后视力恢复快、屈光状态稳定、激素应用时间短，手术安全性、可预测性和患者舒适性大大提高。

因此，表层全激光Trans-PRK、板层带角膜瓣的半飞秒F-LASIK和不带角膜瓣的全飞秒SMILE三类手术成为主流，各有特点、三足鼎立、互相补充，使更多的患者获得最佳的手术方式和最好的手术效果。

从手术方式选择区别

术前严格把握手术的适应证是决定手术成功的基础，目前主要有以下情况作为角膜术式的首选：

①角膜厚度与屈光度相匹配。术前角膜厚度≥450微米，激光治疗后角膜基质厚度≥280微米以上，且不小于术前全角膜厚度的二分之一。

②角膜曲率与规定范围相适宜。术前中央角膜曲率最高点48.0D以内，要筛选出圆锥角膜和可疑圆锥角膜患者，术后角膜变薄可以加速圆锥角膜的发生。

③屈光度数在-10.0D以内。特别考虑角膜承受力和生物力学的限制和表层激光后的特殊细胞激活反应，建议表层手术低于-6.0D；基质层手术低于-10.0D；近视度数偏高、长期从事室外工作、青光眼家族史、可控制的进展青光眼、先天性白内障或者术后容易失访者首选角膜基质的LASIK、SMILE手术，而非表层激光手术，以免因为表层手术术后激素应用时间长而出现激素性并发症，加剧原发疾病的进展。

总之，各种类型手术有各自特点，我们要严格掌握好适应证，个性化选择术式，术后正确地指导用药，严格控制并发症，使得患者获得最好的治疗效果。

专家介绍

李莹

医学博士 眼科博士后

主任医师 教授 博士生导师

北京协和医院角膜屈光专业组组长/近视激光手术中心主任

社会任职

中华医学会眼科分会角膜病学组副组长

中国微循环学会眼屈光学组主任委员

中华医学会眼科专家会员

中国医师协会眼科分会角膜病专委会副主任委员

亚洲干眼学会委员

中医师协会眼科分会女医师委员会委员

北京医师协会角膜病学组副组长

北京激光医学分会副组长

北京医学奖励基金会角膜病专家委员会副主任委员

国际白内障和屈光手术委员会理事

国内早期开展近视激光手术的专家之一，在近视手术个性化设计、感染性和非感染性角膜疾病和角膜屈光手术疑难并发症的诊治方面具有丰富经验。作为全国“准分子激光治疗仪使用人员上岗资格考试”培训专家，为推动我国角膜屈光手术的规范化发展做出很大贡献。发表论文近百篇，2015年荣获我国眼科15年学术影响力排名专家榜，并列六强。负责和参与多项国家和北京自然基金，美国ARVO基金、教育部博士导师基金等。

擅长：近视手术（全飞秒Smile、个性化飞秒Lasik、千频个性化SmarTPRK等、老花眼激光等），复杂疑难性视光眼病、疑难性角膜病及圆锥角膜的治疗等。

顾问|王海涛

监制|曹玺强

审核|王一茜

校对|戴双羽

文稿|李莹

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