一个季度跌倒不良事件11例，这样分析和整改，跌倒发生率降低55%！

头脑风暴析跌倒，思维导图导真因                      

思维导图由世界著名的英国学者东尼·博赞发明，又叫心智图，把传统的语言智能、数字智能和创造智能结合起来，是表达发散性思维的有效图形思维工具。

跌倒是指住院患者在医疗机构任何场所、未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有外伤。跌倒包括坠床，不包括非医疗机构场所发生的跌倒、非住院患者（门诊、急诊、留观室等）发生的跌倒、住院患者生理性跌倒（小儿行走中无伤害跌倒）。

我院一季度上报跌倒不良事件11例，患者平均年龄58.82岁，81.82%患者年龄55岁以上。采用头脑风暴结合思维导图分析我院跌倒不良事件，取得了较好的效果。

数据分析  

存在问题

运用头脑风暴对一季度跌倒不良事件进行梳理，借助思维导图找出主要问题。

原因分析

1.本季度跌倒例次与上季度相比环比增高，考虑与一季度护理部多次强调跌倒安全，要求科室据实上报，护理单元对跌倒敏感度增加有关，同时强调主要局限于护理工作，缺乏后勤、物业等部门的沟通。

2.受年龄、疾病影响，患者跌倒风险增高。如：患者高龄（9人≥55岁，其中4人≥70岁）、突发头晕/晕厥（4人）、久卧下床活动、发热/贫血/脑梗史/长期高血压患者降压后等。

3.患者变换体位后不适应。如起床过猛、术后患者未使用坐便椅蹲厕等，护理宣教无效。

4.高估自身能力。如：老年人认知能力相对欠缺，对自身疾病造成的安全隐患认识不足，自主性强，对安全告知和防跌倒相关宣教依从性差，部分老年人长期受社会或家庭等多种因素的影响，患者角色淡化，过高评估自身自理能力，宣教无效。

5.护理人员跌倒风险评估掌握不佳，对于步态/移动、精神状态评估与实际不符或不能及时动态评估。

6.护理人员宣教效果不佳，不能根据患者依从性、病情、用药、家属支持度等进行动态宣教，患者/家属对跌倒缺乏重视。

7.部分护理人员夜班自律意识、防范意识和预见性均不够，心理上潜意识放松对患者的观察和巡视，导致患者夜间跌倒频率增高。

8.护士长对于科内病情、用药变化患者缺乏监管，不能及时督导护士重新评估并给予宣教。

9.护士长对非正常班时段跌倒风险管理督查不到位，对无家属照护、陪护能力不足、依从性差的老年患者缺乏重点关注。

整改措施

1.组织物业、后勤、宣传科等部门召开联席会议，分享一季度跌倒案例，共同讨论整改措施。

（1）与物业部门沟通，工人拖地时拖把务必拧干，拖地后开窗通风，地面未干时设置提示牌，物业部门将此项内容加入日常督导表。

（2）与一站式服务沟通，注意医院设施的检修，尤其是照明、扶手、台阶、水池、卫生间等，一站式服务保证随叫随到，确保临床患者安全。

（3）与宣传科沟通，在台阶、斜坡位置等均放置防滑提示牌，科室防滑牌如有损坏、老化及时更新，防跌倒警示标示床头牌版/粘贴板随时提供确保科室应用。

2.建议科室每周进行一次安全排查，及时发现安全隐患。督促医、护、工、学生等全员增强防范意识，随时发现问题提醒或协助采取措施。如病区地面潮湿、走廊扶手松动、防滑设施缺失、照明设施损坏等。

3.患者入院时，详细询问病史，全面采集患者信息，认真进行跌倒危险因素和病人自理能力、衣服鞋子防滑评估，教会患者下床三部曲、床档的正确使用等预防跌倒措施。高风险患者按规范设置警示标识，如厕或下床活动时交待家属要协助陪同；家属暂离患者时务必要告知护士，以便护士进行重点关注。科内坐便椅、拐杖处于备用状态，并告知患者可随时借用。

4.护士长例会上结合《ZDYJ-005住院患者跌倒护理风险评估与护理指导意见》对《跌倒风险评估表》中存在异议的内容进行重新规范，各科室组织科内护理人员重新学习跌倒风险评估表，尤其是接受药物治疗、患者有超过 1 个的医学诊断等模块，关注本专业个性化内容。

5.强化患者及家属安全防范意识，对依从性差的患者或家属，请医生共同参与宣教；同时结合实际案例，讲解跌倒可能造成的严重后果，提高患者及家属对安全管理的认知。

6.责任护士进行跌倒评估时，需在床旁进行，按照跌倒风险评估量表中的内容逐条询问患者和家属，做到与实际相符，信息正确。

7.全院强化“患者下床三部曲”，各护理单元暖屏每天早晨6:30自动推送晨间提醒+防跌倒语音播报，宣教告知患者调整合适的音量，每天学习并落实下床三部曲，不要关闭语音。

8.4月开展跌倒专项督导，添加床栏使用、患者下床三部曲掌握落实、护士对跌倒风险评估掌握和使用、评分是否正确等情况。

效果评价

1.二季度上报跌倒案例5例，环比下降55.55%，伤情认定均为无伤害。

2.12.71%的暖屏不能按时推送“患者下床三部曲”或者存在屏幕卡顿，已联系暖屏公司维修，科室持续关注推送情况。

3. 跌倒专项督导中患者下床三部曲掌握落实、护士对跌倒风险评估掌握和使用正确率分别为74.69%和91.67%。

参考文献：

[1]白虹.思维导图[M].北京:中国华侨出版社,2014.

[2]么莉,马旭东.《国家医疗服务与质量安全报告——护理专业分册》[M].北京:科学技术文献出版社,2022.

来源：中国护理管理；作者：聊城市第二人民医院 张伟

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