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疾病负担是衡量疾病、伤害和早死对社会和国家造成的健康及经济影响的指标。目前，全球癌症的发病和死亡负担仍在增长，癌症在许多国家的死因顺位上已经超越心血管疾病（如脑卒中和冠心病）等高死亡率慢性疾病，这既反映了人口老龄化进程的加快，也反映了癌症相关危险因素暴露的增加。经济发展水平不同的国家和地区，常见癌种往往有所不同，部分危险因素全球分布的变化可能与社会经济发展有关。鉴于全球不同国家和地区的社会经济发展极为不均衡，癌症危险因素的分布也会有所不同，癌症防治的工作重心也应因地因时制宜。2020年全球癌症统计报告中，IARC研究团队基于2020年全球癌症的发病和死亡数据进行建模，对未来全球癌症的疾病负担进行了预测。深入探讨全球和我国未来癌症负担的发展趋势，可为相关决策机构制定癌症防控的长期战略提供关键理论依据。

3.1 全球癌症疾病负担的发展趋势 据估计，2040年全球将新发2840万癌症病例（包括非黑色素瘤皮肤癌，但除外皮肤基底细胞癌），相比2020年增加911万，增幅达47%。预计新发病例数的增幅随HDI水平降低而升高：低HDI国家增幅最大，达95%；中HDI国家增幅64%；高和非常高HDI国家增幅分别为56%和32%。与2020年相比，2040年新发病例的增加数在高HDI国家最多，约增长410万例，占全球总增加病例数的45%[6]，远高于高HDI国家占全球人口的比例（36.2%）。全球癌症疾病负担的加重还具体表现在癌症的发病率和死亡率将会平行增长，此现象目前已体现在乳腺癌和结直肠癌的数据之中。

未来癌症相关的疾病负担在不同HDI水平的国家都将显著加重。研究表明，过去普遍存在于西方高收入国家的癌症危险因素（例如不良饮食、肥胖和缺乏运动等）也逐渐流行于部分中、低HDI国家。还有研究表明，各地与感染或贫困因素相关的癌症（例如宫颈癌、肝癌和胃癌）正逐渐被发达国家的常见癌症（如乳腺癌、肺癌、结直肠癌和前列腺癌）所取代。中、低收入国家预期癌症负担增幅极大，若对此放任不理，其最终所带来的疾病负担很可能会使得本国的卫生保健系统面临崩溃。在中国等高HDI的新兴经济体，癌症的流行特点、发病谱和死因谱可能会发生重大改变。各国需根据本国实际情况，合理配置医疗服务资源，对癌症防治工作的重点和防治优先级进行调整。

3.2 中国主要癌症疾病负担 通过比较中国和世界平均水平，可以发现中国肺癌、结直肠癌、胃癌、肝癌和食管癌的标化发病率与死亡率均高于世界水平，且在男性和女性中均如此。乳腺癌和前列腺癌的发病率或死亡率均低于世界平均水平，但在癌症顺位上不断上升。目前，我国宫颈癌的发病率和死亡率均显著低于世界水平，体现了积极防控的成效。肺癌居我国癌症发病谱和死因谱（男女合计，按新发病例数排序）的第一位。肺癌发病率在中国的分布存在区域性差异，表现为东部发病率高于西部，城镇发病率高于农村。自1988年至今，我国男性和女性的肺癌发病率持续升高。目前整体5年生存率仅为10%～15%，疾病负担沉重。研究表明，除吸烟外，中国女性较高的肺癌发病率和死亡率可能与户外空气污染以及用于取暖、烹饪的室内固态燃料使用有关。有数据显示，全球平均约有14%的肺癌死亡病例与高水平的PM2.5有关，而中国所占比例远高于此，约有20.5%的肺癌死亡病例与之相关。

结直肠癌的发生风险与生活方式紧密相关。动物来源食品的摄入量增加和久坐所导致的超重均与结直肠癌的发生风险相关，其他危险因素还包括酒精摄入、吸烟、食用红肉或加工肉等。适量补充钙、谷类、纤维及乳制品可降低其风险。近年来，随着社会经济水平的提高及生活和饮食结构的改变，我国结直肠癌总体发病率与死亡率呈现明显上升趋势，且存在结肠癌构成比逐年增加，而直肠癌占比逐年下降这种发病部位迁移的现象。一、二级预防是减少结直肠癌疾病负担的重要策略。例如，我国浙江省海宁市的结直肠癌筛查已使发病率与死亡率出现“双降”趋势。

目前，全球43.9%的胃癌新发病例和48.6%的胃癌致死病例发生在中国，这两个比例相较2018年数据均略有下降，但仍高于GLOBOCAN 2012的数据。在发病谱上，胃癌仍维持在我国第3位，但在死因谱上较2018年下滑一位，居第3位。根据解剖学胃癌可划分为两类：贲门癌和非贲门癌。幽门螺杆菌感染是非贲门胃癌的首要病因。此外，非贲门胃癌的危险因素还有吸烟、腌制食品摄入量高和新鲜蔬菜、水果摄入量低等。基于山东省临朐胃癌高发区的研究表明，根除幽门螺杆菌感染可显著降低胃癌尤其是非贲门胃癌的发生和死亡风险。维生素与大蒜补充剂也可起到预防胃癌的效果。此外，基于我国上消化道高发区的研究表明，采用胃镜筛查的二级预防手段也可显著降低浸润性胃癌的发病和死亡风险。

2020年中国肝癌的死亡顺位（第2位）高于发病顺位（第5位），发病率与死亡率约为世界平均水平的2倍，新发病例数和死亡病例数均约占全球总数的50%，其带来的疾病负担目前依旧沉重，尤其是在农村和西部地区。主要危险因素包括乙型肝炎或丙型肝炎病毒的慢性感染、黄曲霉毒素暴露、饮酒、肥胖、2型糖尿病和吸烟等。2018年的一项研究表明，中国肝癌的发病率和死亡率可能到2030年有所降低。除早期通过疫苗接种进行一级预防外，筛查发现早期病例是实现早诊早治、提高生存率的重要途径。

2020年中国食管癌的死亡顺位（第4位）也高于发病顺位（第6位），发病率与死亡率均约为世界平均水平的2倍，病理类型以鳞癌为主。食管癌的发病率和死亡率在我国各地差异较大，城镇地区均低于农村地区。根据地区划分，我国食管癌的发病率和死亡率在中部地区最高，东部地区最低。吸烟与重度饮酒是西方国家食管鳞癌的重要危险因素，基于既往中国食管癌高发区的研究表明关联效应不强。基于河南省林县食管癌高发区的营养素干预试验表明，“因素B”的干预（维生素B2和维生素B3组合）在干预结束25年后与食管癌特异性死亡风险下降有关。基于我国6个食管癌高发区的多中心前瞻性研究表明，采用内镜筛查的二级预防手段也可显著降低食管癌的发病和死亡风险。

乳腺癌是影响全球和我国女性健康的首位高发癌症，在女性癌症死因谱上居于全球首位和中国第4位。中国女性乳腺癌的发病率和死亡率虽低于世界平均水平，但在发病谱上顺位有上移趋势，疾病负担不容小觑。另外，中国女性诊断的乳腺癌平均年龄为45～55岁，比西方女性要年轻。一级亲属家族史、BRCA1和BRCA2突变、良性乳腺疾病史以及内源性和外源性雌激素均与乳腺癌风险增加有关。除针对病因和危险因素的一级预防手段外，二级预防（筛查）可有效提高早诊率和生存率。

宫颈癌是影响全球女性健康的第4位高发癌症，也是我国女性的第6位高发癌症。HPV感染是宫颈癌发病的必要病因。既往研究表明，通过预防性接种宫颈癌疫苗可对宫颈癌进行有效一级预防，而依托筛查和早诊早治的二级预防也已取得明显成效。自2018年以来，WHO一直希望通过疫苗接种、筛查和治疗措施在各国全面消除宫颈癌。截至2020年5月，全球有超过80%的高收入国家和仅有不到30%的低收入国家实施了国家层面的HPV疫苗接种项目。近年来，我国的宫颈癌防控取得显著成效，已有4种预防性HPV疫苗获批上市，包括我国自主研发的预防性双价HPV疫苗，多种宫颈癌筛查技术成效显著，筛查方案愈加成熟。

目前，中国前列腺癌的总体发病率和死亡率低于世界水平，但在癌症顺位上不断前移，且其疾病负担有向年轻人群转移的趋势。目前，前列腺癌明确的危险因素仅限于年龄、恶性肿瘤家族史、某些基因位点的遗传突变和特定疾病（林奇综合征）等。研究显示，具有更高遗传关联度的前列腺癌患者更可能死于该类癌症。20世纪80年代末，美国等开始采用前列腺特异性抗原（PSA）来进行前列腺癌的早期筛查，导致其报告发病率迅速上升。近年来，前列腺癌在中国和其他地区的发病率持续增长，可能也与PSA的检测有关。2018年，美国预防医学专门委员会修改了工作指南，建议55～69岁男性与医生共同协商决定是否参与PSA筛查，此次修改对前列腺癌报告发病率的影响有待后续观察。

2020年中国男性和女性甲状腺癌的发病率均高于世界水平，但死亡率低于世界水平。既往研究显示，中国甲状腺癌的5年生存率从2003—2005年的67.5%显著提高到了2012—2015年的84.3%，但仍远低于美国（98.7%）。电离辐射是甲状腺癌确切的危险因素，尤其是在儿童时期的辐射暴露。另外，有证据表明，超重、激素暴露以及某些环境污染物也可能会导致甲状腺癌。自1980年以来，全球多地甲状腺癌的发病率迅速上升，死亡率却相对稳定甚至下降，推测发病率的增长可能主要归因于新型诊断技术广泛应用所致的过度诊断。据估计，2008—2012年间中国、韩国等国家合计80%～95%的新诊断甲状腺癌病例可能存在过度诊断的现象。

3.3 GLOBOCAN数据局限性 如前所述，发病率和死亡率的估计受到各个国家和地区发病和死亡登记数据覆盖范围和原始数据质量的极大影响。另外，依托原始数据具有时间滞后性。以中国为例，2020年发病和死亡情况是基于全国92个肿瘤报告登记处2012年的数据获得的。相对较多的登记数据加之合理的加权平均算法，使该报告估计的发病率和死亡率具有一定的代表性。然而，中国各地区经济发展水平不均衡，肿瘤报告登记处在地理分布上东多西少，各地登记数据的质量参差不齐，其中仅有36个登记处的数据被CI5第Ⅺ卷收录。由于2020年中国结肠癌、直肠癌、乳腺癌、前列腺癌和甲状腺癌的发病率数据是依托更有限的数据源估计而得，在参考时需更加谨慎。 

另外值得强调的是，最新一次癌症统计报告的时间线覆盖了2020年新型冠状病毒肺炎大流行时期，各国卫生资源的调度情况存在特殊性和差异性，这进一步加剧了GLOBOCAN 2020依托世界各地上报的原始数据的时间滞后性。而2020年内的延迟诊断、筛查项目受影响或健康护理服务可及性降低等，虽不会对此次IARC报告GLOBOCAN 2020估计数据产生影响，但对本年度实际的诊断病例数、早期诊断率和死亡率的影响值得探讨。

3.4 癌症一级预防和二级预防 癌症是多病因、多过程、多结果的全身性复杂性疾病，严重危害人类健康和经济社会发展。战略关口前移、坚持“预防为主”，是有效延缓和阻滞癌症发生和进展、降低癌症疾病负担的必由之路。

3.4.1 一级预防 一级预防主要针对病因和危险因素，致力于通过精准、适度和有效的干预，降低癌症发生风险。除了合理膳食、适量运动和戒烟限酒等自主性健康生活方式，依托干预手段的一级预防仅在少数癌种具有确切的人群流行病学证据。对于多数癌种，一级预防作为潜在防控策略仍处于研究阶段。

目前，基于HPV疫苗的宫颈癌一级预防已经取得显著成效，多种HPV疫苗成功上市。宫颈癌也被誉为可能成为人类通过注射疫苗和二级预防消除的第一种癌症。实施乙肝疫苗预防性免疫接种，预期将降低成年后肝病和肝癌的风险。我国云南省宣威地区的“改炉改灶”，减少了室内煤烟暴露，对显著降低肺癌死亡率起到了重要作用。针对BRCA1/2突变者的预防性乳腺切除手术目前并无指南明确推荐。北京大学肿瘤医院已在山东省临朐胃癌高发区开展多项干预研究，结果支持根除幽门螺杆菌感染的长期胃癌预防效果，在随访22.3年后，干预组的胃癌发病和死亡风险仍显著低于安慰剂组。该研究虽未发现根除幽门螺杆菌感染导致健康损害，但目前仍在进行更大规模的干预试验以最终回答根除幽门螺杆菌感染的整体健康效应。既往基于河南省林县食管癌高发区和山东省临朐胃癌高发区的干预研究支持营养素补充对上消化道癌的潜在预防效果，为上消化道癌一级预防提供了重要的科学依据，但其效果仍需大规模干预试验进行验证。

3.4.2 二级预防 通过癌症早期筛查项目，寻找出高危人群或早期患者，进行早发现、早诊断和早治疗的“二级预防”，是有效降低癌症负担的关键手段。开展大规模人群筛查，癌症需要满足具有典型的可被检出的癌前病变及早期癌阶段、具有真实性和可靠性较好且相对安全的筛查手段、检出的早期癌有较为完备的治疗方案这些必要条件。在癌症二级预防方面，西方发达国家积累了一些先进经验。英国从20世纪80年代开始陆续对乳腺癌、宫颈癌和结直肠癌进行全国人群筛查，这三类癌症的疾病负担显著降低。到2016年，欧盟国家对宫颈癌的实际筛查率为72%，乳腺癌为95%。

进入21世纪以来，我国癌症筛查和早诊早治工作进入快速发展阶段。特别是依托具有中国特色的癌症高发区，从农村高发的食管癌和宫颈癌筛查及早诊早治工作起步，逐步扩展至多个癌种；在中央财政转移支付项目的支持下，癌症早诊早治示范基地不断扩大，并取得良好效果。2005年，在原卫生部国家重大公共卫生专项支持下，我国在农村高发区试点开展癌症早诊早治项目。2007年，在中央补助地方公共卫生专项资金资助下，我国启动淮河流域癌症早诊早治项目。2009年启动的农村“两癌”筛查项目为35～69岁女性提供宫颈癌和乳腺癌筛查。2012年，城市癌症早诊早治项目正式纳入国家重大公共卫生项目。以上消化道癌为例，截至2018年，全国共有194个上消化道癌农村早诊早治项目点对高危人群进行内镜筛查及定期随访，已累计筛查超过216万人，上消化道癌检出率达2.05%，筛查早诊率提高至70%以上，为基层培养了一大批筛查和早诊早治专业技术队伍。城市癌症早诊早治项目也已覆盖全国28个省的57个城市。前期多中心前瞻性研究表明，一次性上消化道内镜筛查对高发区40～69岁人群有着显著的上消化道癌预防效果，提供了上消化道内镜筛查在真实世界有效性的确凿证据。

3.5 总结与前瞻 当前，全球癌症负担仍在持续增长，构成极大的公共卫生挑战。与欧美发达国家相比，我国癌症负担的增幅更大。在人口老龄化进程加快和西化的生活方式影响下，不仅原有主要高发癌症尚未有明显下降趋势，西方国家高发的大肠癌、前列腺癌和女性乳腺癌负担还将迅速增加。我国的城乡差异、地区间差异、医疗资源可及性等因素也决定了各地区癌症负担和优先防控癌症类型的不同，这些都对我国制定癌症防控规划提出了更高的要求。

在精准医学时代，有效识别高危暴露人群，浓缩一级预防和二级预防最适靶标人群，是优化癌症防控模式的必然途径。近年来，生物医学各学科的不断发展和各种新技术、新手段的不断涌现为更全面精确地测量癌症危险因素的暴露水平、明确宿主和遗传相关病因学因素提供了无限可能，也为肿瘤预防研究提供了新的发展契机。我们要不断开发新型癌症一级预防手段，针对不同病因靶点进行有效干预；依托多组学研究等手段系统探索癌症相关标志物，优化筛查策略，避免过度筛查。通过贯彻整合理念，建立符合我国国情的主要癌症分级防控体系，促进我国癌症整体防控能力的显著提升，为实践健康中国战略做出贡献。