成人急性感染性腹泻如何选药？6张经典处方帮你搞定

原创 葛金华 医学界消化肝病频道 收录于话题#医生“药”事38个

仅供医学专业人士阅读参考

抗感染+止泻+益生菌。

在我们身边，有的朋友因为食用不洁的食品等原因导致腹痛、腹泻。这时候，要当心急性感染性腹泻噢～

急性感染性腹泻指的是细菌、病毒、寄生虫和真菌等病原体肠道感染而引起的急性腹泻。急性腹泻指每天排便3次或3次以上，总量超过250g，持续时间不超过2周的腹泻。粪便性状可为稀便、水样便、黏液便、脓血便或血样便，可伴有恶心、呕吐、腹痛或发热等全身症状。

艰难梭菌是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌，是引起院内肠道感染的主要致病菌之一。临床上，约15%～25%的抗菌药物相关性腹泻、50%～75%的抗菌药物相关性结肠炎和95%～100%的伪膜性肠炎是由艰难梭菌感染引起[1]。艰难梭菌感染主要是由产毒素艰难梭菌过度繁殖导致肠道菌群失调并释放毒素所引起，主要临床症状为发热、腹痛、水样便腹泻。艰难梭菌感染通常由长期或不规范使用抗菌药物引起，轻者引起腹泻，严重者引发伪膜性肠炎，且常伴有中毒性巨结肠、肠穿孔、感染性休克等并发症，甚至最终导致死亡。

那么，得了急性感染性腹泻怎么治疗呢？

成人急性感染性腹泻的药物治疗包括抗感染治疗、止泻治疗、益生菌。

一、药物治疗方法

▎抗感染治疗

抗感染药物应用原则：以下情况考虑使用抗感染药物，如①发热伴有黏液脓血便的急性腹泻；②持续的志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染；③感染发生在老年人、免疫功能低下者、败血症或有假体患者；④中、重度的旅行者腹泻患者。可先根据患者病情及当地药物敏感情况经验性地选用抗感染药物。

研究表明，有适应证的重度细菌感染性腹泻患者，在培养结果和药物敏感试验结果明确之前采取经验性抗菌治疗，可缩短1～2天的病程。但应结合药物不良反应、正常肠道菌群是否被抑制、是否诱导志贺毒素产生，以及是否增加抗菌药物耐药性等情况来权衡利弊。

抗菌药物的选择：应用抗菌药物前应首先行粪便标本的细菌培养，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。若暂无培养和药物敏感试验结果，则应根据流行病学史和临床表现，经验性地推断可能的感染菌，同时参照所在区域公布的细菌药物敏感数据选择抗菌药物。对有适应证的社区获得性细菌感染性腹泻病，经验性抗菌治疗可以缩短1～2天的病程。喹诺酮类药物为首选抗菌药物，具体方案为诺氟沙星400mg，1日2次，口服；或左氧氟沙星500mg，1日1次，口服，疗程3～5天。

艰难梭菌感染的治疗：首先应停止正在使用中的抗菌药物，但对于不能停用抗菌药物治疗的患者，最好能改用与艰难梭菌相关性相对较小的抗菌药物，如氨苄西林、磺胺类药物、红霉素、四环素、第一代头孢菌素等。

抗动力止泻药（如洛哌丁胺）可能增加发生中毒性巨结肠的风险，应避免使用。甲硝唑、万古霉素为治疗的首选药物，应根据疾病的严重程度进行选取[1]。同时使用甲硝唑和万古霉素治疗艰难梭菌感染，治疗后复发率无差异，轻、中度艰难梭菌感染患者病死率无差异。而重度艰难梭菌感染患者服用万古霉素后，30天内病死率显著降低[2]。甲硝唑用法为500mg，1日3次，口服，疗程10～14天。对于重度艰难梭菌感染，或甲硝唑治疗5～7天失败的患者应改为万古霉素治疗，用法为万古霉素125mg，1日4次，口服；合并肠梗阻、中毒性巨结肠、严重腹胀的重症患者，建议增加万古霉素剂量，并联合甲硝唑，用法为万古霉素500mg，1日4次，口服；或500mg，溶于100mL的0.9％氯化钠注射液中，保留灌肠，每6h1次，联合静脉使用甲硝唑，用法为500mg，静脉滴注，每8h 1次。

急性寄生虫感染性腹泻的治疗：①贾第虫病，可使用替硝唑，2g/次，1日1次，口服，或甲硝唑，200mg/次，1日3次，疗程5天。②急性溶组织内阿米巴肠病，原则上采用组织内杀阿米巴药物，甲硝唑400～600mg，1日3次，口服，共10天，或替硝唑2g，1日1次，共3天；随后加用腔内杀虫剂巴龙霉素25～35mg·kg-1·d-1，1日3次，共7天；或二氯尼特500mg，1日3次，口服，10天为1个疗程，以清除肠内包囊。疗程结束后粪便检查随访，每月1次，连续3次，以确定是否清除病原体，必要时可予复治。③隐孢子虫病，螺旋霉素1g，1日3次，口服。

▎止泻治疗

蒙脱石、果胶和活性炭等，有吸附肠道毒素和保护肠黏膜的作用[3]。蒙脱石制剂被证实在急性腹泻中能够缩短腹泻病程，降低腹泻频度。蒙脱石对消化道内的病毒、细菌及其毒素有固定和抑制作用；对消化道黏膜有覆盖能力，并通过与黏液糖蛋白相互结合，提高肠黏膜屏障对致损伤因子的防御能力，促进肠黏膜修复，可以减轻急性感染性腹泻病的症状，并缩短病程。成人用量和用法为3g/次，1日3次，口服。

▎益生菌

益生菌制剂可以治疗急性感染性腹泻,机制是可与致病微生物竞争营养和附着点，分泌相关化合物抑制致病菌生长，维护肠道屏障完整性，改善机体免疫调节功能[4]。多项循证医学证据证明，益生菌能有效减少抗生素相关性腹泻的发生。研究显示，益生菌能显著降低艰难梭菌感染的发生率。益生菌的常见不良反应包括胃肠胀气和轻度腹部不适，严重不良反应罕见。免疫功能缺陷及短肠综合征为禁忌证。益生菌的活菌制剂，应尽可能避免与抗菌药物同时使用。

二、经典处方解析

■ 处方1

蒙脱石散 3g 1日3次 口服

双歧杆菌三联活菌胶囊 420mg 每日3次 口服

疗程3～5天

适应证：急性感染性腹泻患者。

用药解析：蒙脱石散是一种高效的消化道黏膜保护药，口服后药物可均匀覆盖整个肠腔，吸附多种病原体，并将其固定在肠腔表面，而后随肠蠕动排出体外。

肠道菌群失调在感染性腹泻的发生发展中起到重要的作用。双歧杆菌三联活菌胶囊是由双歧杆菌、粪肠球菌和嗜酸乳杆菌组成的复合制剂，其一方面可以形成肠黏膜生物屏障，竞争性抑制各种致病菌的入侵和定植；另一方面双歧杆菌、嗜酸乳杆菌在肠道代谢所产生的乳酸和醋酸，可降低肠道pH值，抑制致病菌生长、繁殖[5]。

值得注意的是，蒙脱石散与益生菌制剂联合使用，可先服蒙脱石散，然后用益生菌制剂，两药至少间隔1～2h[6]。

双歧杆菌三联活菌胶囊联合蒙脱石散治疗成人急性感染性腹泻效果良好，可有效改善症状，提高疗效，且用药安全。

■ 处方2

左氧氟沙星片 500mg 1日1次 口服

疗程3～5天

适应证：轻中型细菌性痢疾患者。

用药解析：左氧氟沙星属于喹诺酮类药物，是一种氧氟沙星左旋体，其抗菌活性提升到氧氟沙星2倍左右，用药后对细菌DNA旋转酶活性具有良好抑制作用，避免细菌DNA复制，且左氧氟沙星抗菌谱广，对志贺菌属等肠杆菌科细菌有良好的抗菌效果，临床有效率达到95%以上[7]。

■ 处方3

0.9％氯化钠注射液 100mL

注射用头孢哌酮钠 2g

用法：静脉滴注 每12h 1次

疗程5～7天

适应证：重型细菌性痢疾患者。

用药解析：头孢哌酮为半合成第三代头孢菌素，头孢哌酮对于革兰阴性杆菌具有良好杀菌效果，对于β-内酰胺酶也有非常高的稳定性，头孢哌酮对于细菌性痢疾有良好的治疗效果，对于细菌性痢疾的敏感度达到98%以上，对于患者大便镜检转阴也具有良好促进作用[8-9]。

■ 处方4

甲硝唑片 500mg 1日3次 口服

疗程10～14天

适应证：轻中度艰难梭菌感染患者。

用药解析：甲硝唑是轻中度艰难梭菌感染治疗的首选药物，甲硝唑治疗艰难梭菌感染患者效果显著，有效率为82%。副作用以胃肠道反应为主，早孕及哺乳期妇女忌用。另外，服该药前后不能饮酒，否则可发生戒酒硫样反应。

■ 处方5

注射用万古霉素 125mg 1日4次 口服

疗程10～14天

适应证：重度或复发的艰难梭菌感染患者。

用药解析：万古霉素是重度或复发的艰难梭菌感染治疗的首选药物，有效率为97%。

■ 处方6

甲硝唑片 600mg 1日3次 口服

疗程10天

适应证：阿米巴肠病患者。

用药解析：甲硝唑治疗阿米巴肠病效果显著。

参考文献：

[1]程敬伟，刘文恩，马小军，等.中国成人艰难梭菌感染诊断和治疗专家共识[J].协和医学杂志，2017，8(2)：131-138.

[2]刘卫平,李昊雪,郭天慧，等.艰难梭菌医院感染及预防控制研究进展[J].中华医院感染学杂志，2019，29(2)：312-316.

[3]缪晓辉，冉陆，张文宏，等.成人急性感染性腹泻诊疗专家共识[J].中华消化杂志，2013，33(12)：793-802.

[4]张闪,郑松柏.微生态制剂防治消化系统疾病的临床研究进展[J].胃肠病学，2019，24(11)：691-694.

[5]郑积才，吴旭耀.双歧杆菌三联活菌胶囊联合蒙脱石散治疗成人急性感染性腹泻效果观察[J].中国乡村医药，2017，24(12)：3-4.

[6]司继刚，李爱杰.蒙脱石散的合理规范使用[J].儿科药学杂志，2018，24(8)：62-64.

[7]田忠秋.左氧氟沙星治疗急性重症细菌性感染性腹泻疗效分析[J].世界复合医学，2020，6(4)：172-174.

[8]祖丽皮亚·莫明，迪力木拉提·吾拉木.头孢哌酮钠治疗细菌性痢疾的临床效果[J].临床合理用药杂志，2020，13(29)：65-66.

[9]肖兰春.头孢哌酮治疗细菌性痢疾的临床效果分析[J].中外医学研究，2017，15(25)：135-136．

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本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：葛金华

原标题：《成人急性感染性腹泻如何选药？6张经典处方帮你搞定》

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