弯根牙的临床综合治疗

图2 先天性左下第一恒磨牙弯根牙，远中根尖1/3弯曲，磨牙阻生，后牙咬合功能丧失

弯根牙的病因主要是乳牙外伤。儿童时期是牙外伤的高发期，乳牙外伤形成的牙嵌入、牙移位累及其下方正在发育的恒牙牙胚，使恒牙发育受损。

根据恒牙牙胚发育的不同阶段，乳牙外伤造成2种后果：① 乳牙外伤时，受累及恒牙在牙冠形成阶段，外伤使受累及恒牙的牙冠釉质发育出现异常，形成牙冠釉质发育缺损；② 若损伤发生在恒牙牙冠完成、牙根开始发育阶段，外伤使牙冠位置偏移，牙冠与牙根间成角，形成弯根牙。

乳牙外伤后，对受累及恒牙牙根形成的影响也有2种可能：① 少数情况下，外伤影响受累及恒牙的牙根继续发育，牙根发育停止，牙根变短；② 外伤后受累及恒牙牙根继续发育，形成弯根并与牙冠成角（dilaceration）。

弯根牙形成的其他病因还有：遗传因素及某些综合征（如唇腭裂）、先天牙胚发育异常、乳牙根尖周炎、牙瘤、医源性牙外伤等。乳牙慢性根尖周炎症影响了恒牙胚的发育，而造成恒牙根弯曲。偶尔可见多生牙及牙瘤造成邻近恒牙的弯曲畸形。医源性弯根牙常因多生牙拔除过程中，手术用力不当造成恒牙胚损伤，尤其是在埋伏多生牙的拔除过程中形成的恒牙损伤，常导致牙齿弯曲。

弯根牙的临床诊断及处理原则和时机

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弯根牙的临床表现

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弯根牙的临床表现

由于乳牙外伤的程度及受伤时恒牙的发育状况不同，弯根牙形态分为以下不同的类型：① 冠近中（或远中）向倾斜；② 冠根轴向成角；③ 弯曲根。

弯根牙的形成，以及冠根交角的严重程度取决于外伤时乳恒牙位置关系，与外伤发生时恒牙生长发育的阶段有关，也与力的大小及方向有关。力的方向比大小对弯根牙的形成更重要。牙根的形成主要是由Hertwig’s上皮根鞘与牙囊共同调控形成的，当外伤使正在形成的牙根与牙冠成角后，牙根的生长将在Hertwig’s上皮根鞘和牙囊的共同调控下继续沿偏离牙根正常长轴的方向生长，形成弯曲根（dilaceration）。所以，造成牙根偏斜的外力的方向比其大小更影响恒牙弯根的形成。

弯曲根常造成上下牙咬合畸形，其临床表现为：① 弯曲牙阻生、乳牙迟脱；② 弯曲牙阻生，相邻牙向缺隙侧倾斜，牙列间隙增大；③ 由于弯根牙阻生，弯曲牙相邻牙向缺隙侧移位，上下中线不齐；④ 移位弯根牙压迫邻牙牙根，造成相邻牙根吸收；⑤ 弯根牙阻生，咬合功能丧失。

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前牙弯根牙的临床诊断

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前牙弯根牙的临床诊断

弯根牙的临床诊断包括病史询问、口内检查以及X线检查。X线检查是弯根牙临床诊断的重要方法，X线检查可以判断弯根牙的类型、位置、形态及弯曲程度，以及弯根牙与相邻牙关系、弯根牙与相邻颌面骨关系、弯根牙牙根的发育状况、弯根牙牙周牙槽骨情况等。现代锥形束CT（CBCT）技术的推广应用，使临床对弯根牙的诊断简便了许多，通过CBCT三维重建，临床可直观了解弯根牙的各种信息，为临床治疗选择提供依据（图3）。

图3 现代CBCT三维重建技术，为临床前牙弯根牙的诊断提供直观的诊断依据

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弯根牙的临床治疗原则

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弯根牙的临床治疗原则

弯根牙的治疗要根据以下因素综合考虑：①弯根牙的类型；②阻生弯根牙的位置和方向；③牙根弯曲程度；④牙齿发育状况；⑤牙根形成程度和发育阶段；⑥牙列中阻生牙牵引所需的间隙；⑦阻生牙与邻牙的关系；⑧患者的年龄。正畸排齐弯根牙要根据其具体情况分别对待处理。一般来说，阻生弯根牙或者位置不正的弯根牙，影响牙列美观及口腔功能，都需用正畸牵引的方法将弯根牙纳入牙列并排齐。

临床保留弯根牙的原则

①前牙弯根牙（尤其是上颌前牙），影响患者牙列及面部美观，临床上应考虑尽量保留；②弯根牙有足够的牙根长度，能够承受咀嚼等生理力的弯曲牙应尽量保留；③牙根弯曲度不严重者可以保留；④牙根形成还未完成的年轻弯曲前牙应尽量保留（弯曲牙的早期矫治）；⑤担负主要口腔咀嚼等功能的弯根牙（如第一恒磨牙弯根）应尽量保留。

临床拔除弯根牙的原则

①冠根成角严重（冠根成锐角）的弯根牙，临床考虑正畸牵引弯曲牙入牙列时，纠正牙冠的异位会使严重弯曲的牙根穿破唇颊侧或腭侧牙槽骨，形成牙根暴露，后期需做牙体牙髓治疗以及变色牙冠的固定修复治疗，增加了临床治疗复杂程度和患者的负担，这时可以拔除弯根牙，简化治疗；

②有时在综合考虑弯根牙位置（弯曲后牙）、牙列拥挤严重程度后（是否需要拔牙排齐牙列），可以考虑拔除弯根牙，利用拔牙间隙排齐牙列；

③对于牙根发育停止，牙根短小变形，不能承受生理咀嚼力，正畸治疗后稳定性差的弯根牙，可考虑拔除；

④高位阻生、水平阻生的弯根牙，正畸治疗难度较大，可考虑拔除；

⑤由于弯根牙牙周附着丧失、牙根暴露、牙周健康情况差（成年人）等原因，无法保证正畸治疗后弯根牙的稳定，可考虑拔除弯根牙。弯根前牙拔除后，应进行正畸综合分析，关闭拔牙间隙或用修复方法恢复缺牙。

弯根牙的正畸牵引治疗常需要牙槽外科、牙体牙髓科、牙周科以及修复科的联合参与。①正畸牵引阻生弯根牙，需要口腔外科手术暴露阻生牙；②不能保留的弯根牙需要牙槽外科拔除；③复杂的弯根牙治疗，若牙根暴露，需要倒置根髓切除及充填；④对于牙周情况差的患者，牙龈外形修复及翻瓣治疗可以增加弯根牙治疗后期稳定性；⑤对于正畸牵引、牙髓治疗后，牵引入牙弓后的变色弯根前牙，还需固定冠修复以恢复牙体的美观。

弯根牙临床治疗的时机及前牙弯根牙的早期牵引治疗

前牙区弯根牙的阻生，由于乳牙滞留或切牙缺失会造成口腔牙列美观的问题，患儿家长会较早发现。对于后牙的弯根牙阻生，患者不易及时察觉，有时在患者成年后由于检查口腔其他问题才无意发现。由于牙列美观及修复的问题，前牙弯根阻生牙应及早治疗，避免影响患者生理及心理健康。若弯曲牙牙冠偏斜，压迫邻牙移位或牙体牙根吸收，临床上也应及时处理。少数情况下第一磨牙或双尖牙弯根阻生，造成咬合功能缺失及错牙合，临床发现后应综合考虑并及时治疗。

上颌中切牙的弯根阻生后，相邻牙倾斜、缺失牙间隙变小、中线偏斜、上下中线不齐等是阻生中切牙的常见临床问题。由于影响患者美观，临床应早期诊断、早期治疗。弯根牙综合治疗的开始时间，临床常规认为在牙根发育2/3时开始最好，这也是恒牙开始萌出时牙根发育的长度。由于儿童替牙开始时（6～7岁），患儿家长发现替牙障碍较早，前牙弯根牙根形成未到2/3，是否在牙根形成初始阶段就开始正畸牵引治疗，临床上未形成共识。

作者认为，在生理性矫治力的作用下，上颌中切牙的阻生弯根可在正畸牵引力的作用下，改变弯曲角度，并沿牵引力的方向继续发育，正畸早期牵引可以改善牙根的进一步弯曲，促进弯根牙的牙根发育，所以牵引弯根牙的治疗时机可以提前，牙根发育开始阶段进行的正畸牵引不一定产生不良的治疗后果。

（关于弯根牙治疗的生物学及生物力学考虑 及前牙弯根牙早期治疗将于下期介绍，敬请关注~）

作者简介

李小兵，四川大学华西口腔医学院儿童口腔医学与正畸学系副主任、儿童早期矫治专科主任、教授、硕士导师、博士指导导师；兼任中华医学会儿科学分会口腔医学学组组长、国际牙医师学院院士；英国爱丁堡外科学院海外院士、贵州省人民政府“卫生援黔专家团核心专家”、中华口腔医学会儿童口腔专委会委员、四川省口腔医学会正畸学会常委、四川省侨联特聘专家、隐适美全球专家顾问；李小兵教授于2016年成为成都商报“寻找成都的世界高度——打造城市医学名片”上榜名医。2013年获选成都商报“妙手仁心，好医生”（六名口腔专家之一）、华西都市报“我心目中的四川名医”（四名口腔专家之一）。在国内开创性提出“咬合发育管理——错牙合畸形的早期序列矫治”观念，错牙合矫治“牙弓/牙槽骨弓塑形矫治理论与技术”创始人，为我国儿童错牙合早期矫治领域专家。

本文摘编自《中国实用口腔科杂志》2016年9月第9卷第9期

另见《中国医学论坛报·今日口腔》

第175期03~04版

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