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全病程管理释义

全病程管理是一个以病人为中心的照护模式，从病人入院前的院准备至在院的医疗照护出院后的追踪，建立一套系统的评估、照护、个案自我照顾能力提升的方案，透过规范制定、流程建立、信息介入使得病人的照护过程得以连续并且健康信息得以数据化收集，建立全病程管理的数据库、以做为医疗科研、医疗流程改进的依据，进而回馈医疗机构于医疗、服务过程的质量监控。

全病程管理现阶段的实施及意义

全病程管理整合出院服务准备、双向转诊、出院随访以及个人化的健康管理档案，建立一套科学化、流程化、信息化的“全病程管理体系”，可有效缩短平均住院日、降低计划外的再返院、减少病患直接和间接费用，使病人获得有计划且无缝式的照护，同时透过分级医疗体系的协作也改善就医难的现象，最终达成医疗无接缝边界，医疗成本控制有方的结果。

全病程管理对于提高医疗体系总体经营服务质量、改善就医条件、缓和医患矛盾等方面具有重大意义。

全病程管理服务理念

以病人为中心，提倡健康随行。结构化的数据使得医生可以与病人进行平等的沟通，个性化的医疗方案将大大降低医疗风险；而通过网络打通金流、物流上的制约，病人将无需忍受排队就医、医不对症等方面的问题。

全病程管理的影响力及扩散力

在不远的将来，可实现通过网络形成无缝医疗照护体系，完善病人照护，完成医疗分级，扩大延伸医院医疗动线，推展远程医疗。

从广度而言使得更多民众就地医疗，就地康复，就地健康管理，从深度而言能够精进照护的优质化，运用照护模式作为培训基础，连续性就医过程数据可以作为研究的数据库，实现医学上的重大突破。

全病程管理服务流程

聊城市人民医院全病程管理实践经验

2020年4月，我院成立全病程管理中心，以神经内科为试点，采用“线上＋线下”的方式，为院内、院外患者进行个性化管理，链接各类资源，对脑血管介入治疗患者实施院前-院中-院后全病程管理模式。个案管理师全程介入，精准对接医生及患者需求，协调多种医疗资源，减少患者治疗的片段化和重复性，提高诊疗质量，增强治疗信心，增加治疗的完整度。

今年7月，刘先生因头晕持续性加重，伴有言语不清，反应迟钝，来医院就诊，神经内科副主任亓立峰及主治医生毛艳芳医生，紧急行全脑血管造影术及脑动脉取栓术加右侧椎动脉支架置入术。术后，个案管理师为刘先生建立了专属的健康管理档案，住院期间刘先生还参加了科室举办的健康宣讲，药学部、营养科、康复科等科室为其量身打造用药指导、营养搭配、术后康复等，出院后刘先生加入了全病程管理微信群，通过手机就可以与病友交流，也可以咨询医生和个案管理师健康问题。前不久，刘先生来院复诊时说，“有了个案管理师的全程服务，让我整个就医过程都变得更简单，身体也恢复的更快了。”

针对刘先生这样的急性脑血管病患者，聊城市人民医院推行了全病程管理模式，实施全人全程，连续服务，跨团队合作，为患者提供院前准备-院中个案管理-院后健康管理，使患者享受无缝隙的精准服务。

入院时—建立专属健康管理档案

全病程管理中心脑卒中个案管理师每天到病房进行访视，与神经内科9名兼职个案管理师通力合作，依托全病程个案管理系统，为每一位介入治疗患者建立专属的健康管理档案，发放全病程管理手册，提供健康教育，使患者掌握住院期间术前术后的注意事项、降低并发症的发生率，缩短平均住院日。

住院中—提供标准化健康教育

全病程管理中心联合康复科、药学部、营养科对患者进行标准化健康教育。

让患者掌握如何做好饮食管理，居家康复护理，长期服药注意事项等内容，提高患者自我管理能力。

出院后—为患者做好复诊预约，做好院后健康管理

为了更好的做好患者的复诊管理，个案管理师在患者出院前24小时，告知复诊计划，建立全病程管理微信群，随时为患者解疑答惑，并在患者复诊前，做好门诊预约服务，精准对接每一位患者的服务需求。

通过“全病程管理＋个案管理师+多学科协作”的服务模式，神经内科副主任亓立峰带领的医疗团队联合个案管理师，运用专业方法，共同完成患者的诊疗、照护、健康教育、资源协调，基本实现了精准对接和满足患者多层次、个性化的健康需求，让患者享受到全程医疗呵护。

截止目前，脑血管病介入治疗患者纳入全病程管理X人，线上线下随访服务X人次，首次复诊率达到90.2%，脑卒中防控知识掌握正确率由53.6%提高至82.3%，获得一定的社会效益与经济效益。

个性化+一站式，乳腺中心推出全病程管理，打造患者就医新模式

不久前，王女士发现左侧乳房内一硬结，来我院乳腺中心门诊就诊后确诊为乳腺癌，入院后进行了手术和化疗，治疗结束时说道：“你们的全病程管理真好，我在刚确诊时，感觉天都要塌下来了，你们一次次的给我安慰、疏导我的抑郁情绪，给我详细介绍乳腺癌的规范治疗。不仅在住院期间给我无微不至的照护，在我出院回到家后，一直持续关注我术后的康复情况和化放疗反应。在化疗前，我最担心的就是回家后出现副反应怎么办，没想到你们能给我提供居家照护，治疗中无论我去哪个病区治疗，你们都提前给我预约安排好病房，给我提供了极大的便利，节省了很多等待的时间。”

我院乳腺甲状腺疝外科每年收治像王女士一样的乳腺癌患者600余例，乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，其治疗个体化、综合性强，治疗方式复杂且病程漫长，患者在带病及康复过程中面临种种困难，因此，我院乳腺甲状腺疝外科和乳腺中心医护团队一直在探索适合乳腺癌患者的个体化全程管理的的服务模式，打造乳腺癌患者服务新生态。

我院乳腺甲状腺疝外科和乳腺中心，设有专职个案管理师，在科主任姚玉民主任的带领下，协调整合院内资源，积极开展乳腺癌患者MDT多学科讨论，为患者提供院内-院外，线上-线下持续无间隙的全病程、全方位、全周期的个案管理服务，在提高患者的治疗和随访依从性、减轻患者困扰、促建患者康复、改善生活质量、提高患者满意度等得到显著成效，患者疾病治疗知识知晓率由48.7%提高到80.7%，患者对全病管理服务满意度达97.56%，患者按时返诊率达 96.7%。

2020年4月我院全病程管理中心成立，我科室优化全病程个案管理工作流程和制度，打破医疗服务在时间、空间和专业上局面，构建真正医护一体化全员、全面、全程参与的乳腺癌个案管理体系，实现了乳腺癌患者院前—院中—院后闭环式管理。

全程、全方位、全周期闭环式管理

院前贴心安排

乳腺癌患者在诊断初期，患者和家属因对患癌的恐惧造成较重的心理负担，而对于住院流程和疾病治疗也存在诸多疑问，在院前个案管理师可为患者提供院前咨询、协助门诊预约、提供心理咨询、协助完成各项院前检查、协助安排住院等服务。有效缓解其紧张情绪，增加治疗信心，而在院前管理的过程中，同时提高了乳腺癌患者在我院治疗的的留治率。

院中周到服务

每一位乳腺癌患者正式入院后，建立全病程个案管理档案，医护团队一起制定患者个体化照护计划，做到全员、全面、全程参与乳腺癌患者的管理。对于疑难患者，协调院内资源，进行MDT多学科会诊，共同制定患者个体化治疗方案，在患者围手术期、化疗期、放疗期、靶向治疗期、内分泌治疗期（追踪随访期）全程闭环式管理。

个案管理师提醒预约并监督各项治疗完成情况，协助转介，提供主动访视和被动咨询服务。同时各病区组建以责任护士和个案管理师共同参与的集体化健康教育小组，制定了标准化健康教育流程，每日下午为患者做集体健康宣教。

患者出院前，发放患者全程管理手册，手册详细记录患者治疗策略和随访计划。

MDT多学科会诊

专家和个案管理师查房

健康教育

院后居家随访

乳腺癌治疗周期长，全病程管理努力做好患者的居家照护，利用医院“网约护士”平台，针对留置PICC和居家携带引流管的患者提供上门服务，减少了患者就医等待时间，减轻患者痛苦。

乳腺癌患者完成在院的各项治疗之后，进入追踪随访期，此时患者在身体康复和心理康复上都需要一个漫长的过程，并且需要长期进行门诊复查。个案管理师为每一位患者制定个体化复查计划，确保患者复查按时进行，对患者疾病指标变化、伴随疾病、服药情况心理社会状况进行追踪、随访、干预、记录，提高患者生存质量。

电话专线接听咨询随访

患者反馈

乳腺癌全病程管理，持续关注患者身心状态，积极为患者打造医患互动和患者沟通交流平台，设立乳腺癌患者电话随访专线，接收患者门诊和电话健康咨询，成立医护患一体的“美丽天使”俱乐部，积极开展医患联谊活动。并建立“乳腺癌全程呵护”微信群，科普乳腺癌相关诊疗讯息，提供线上咨询，极大的方便了医患、病友之间的沟通交流，及时为患者解疑，也得到了患者的认可和好评。

全病程管理服务的理念是：看好病、好看病，对患者实现无缝隙的信息沟通、交流、帮助患者参与到治疗决策，确保患者在现有的医疗体系中实现一个连贯的个体化的服务，提高服务质量我们一直在行动。

湘雅医院全病程管理实践

湘雅医院建立全病程服务管理体系，整合院内信息系统，实现对患者全程、持续的健康照护和全流程关怀，构建了医疗护理全程闭环管理模式，推动了分级诊疗的落地实施。

随着现代化健康管理观念的兴起和医学模式的转变，医院传统片段式、分散式的医疗模式已不能满足当今需要。医疗服务既要精准、连续又要满足患者个性化的需求。

近些年，国家相继出台《进一步改善医疗服务行动计划》《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》等政策，要求落实分级诊疗制度，健全“互联网+医疗健康”连续服务体系，建立信息共享、互联互通机制，实现全人群、全生命周期健康管理。

中南大学湘雅医院病友服务中心（医务社工中心）为满足患者的实际需求，深化服务内涵，探索“互联网+“全病程管理体系新模式，从院前准备、院中个案管理师和医务社工照护、院后远程健康管理三个维度进行干预，开启了跨团队、连续性、全程化的患者服务模式。实现医联体机构间的互联互通、信息共享，为患者提供全程、精准、连续的医疗服务新模式。

院前准备 破解入院服务困局

中南大学湘雅医院于2014年在湖南省内率先成立院前准备中心，优化患者入院流程，加快床位周转，提高床位有效使用率，畅通急诊绿色通道，有效破解了大医院“一床难求”的难题。

经过多年的探索与实践，院前准备中心形成了一套科学高效的床位集中预约统筹管理经验。从2015年至2018年，院前准备中心负责的64个病区，在未增加一张床位的情况下，住院人次增长20%；平均住院日下降12%。2019年1-8月份急诊病友3天内入住率为98%。2019年9月，经湖南省医疗保障局批准，中南大学湘雅医院试点开展“预住院”管理模式，将进一步缩短平均住院日，降低病友医疗等费用，减轻国家医保负担，让人民群众就医更加方便快捷。

院中“全病程管理+个案管理师+医务社工”新模式 让医疗服务体验度更佳

个案管理师和医务社工务融入患者全病程照护管理，采用“线上+线下”的方式，为院内、院外患者进行个性化的管理及链接各类资源，使患者享受到全人全程优质服务。

患者入院后，由单病种个案管理师完成入院评估记录，根据患者的实际困难，运用个案管理和社会工作专业方法从身、心、灵、社全方面评估患者需求，为患者提供健康教育，链接院前、院中、院后包括心理咨询、康复及营养指导、经济支持、志愿服务、双向转诊、远程健康管理、居家随访等资源；并视需要与病室医生、护士共同讨论患者院中及院后的主要治疗、照护等问题，制定照护计划。

院中“全病程管理+个案管理师+医务社工”的服务模式，个案管理师和医务社工运用专业方法，共同完成患者的诊疗、照护、健康教育、资源协调及爱心服务，基本实现了精准对接和满足患者多层次、个性化、整体性的健康需求，让患者真切地享受到 “健康管家“式的全程医疗服务。

院后远程健康管理 全程闭环全程照护

远程健康管理主要服务于慢性疾病或亚健康人群等有长期健康管理需求的人群。患者出院时，经医生、护士、个案管理师、医务社工共同评估，可使用“智医在线”APP或微信公众号接受远程健康管理。利用全病程管理平台垂直整合院内外医疗流程和服务记录，建立个性化健康档案，由湘雅医护团队及个案管理师进行持续追踪管理。同时，患者可随时咨询湘雅专家团队，获得就医指导、健康报告和复诊管理衔接服务，节约候诊时间，提升自我健康管理能力。

据统计：为患者节约复诊时间平均每次24小时，节约经济成本（住宿、餐饮、交通等）每次约1000元，患者的依从性和就医感受明显提升。

全人全程 连续服务

38岁的段先生因“咳嗽、咯血、胸痛、纳差、恶心、无尿”被收入急诊留观，诊断为“ANCA相关性血管炎，肾功能不全”，患者在院前准备中心的协调安排下，三天内由急诊转入肾内科病房治疗。住院期间，段先生出现了拒绝与人交流、绝食等轻生现象，严重影响诊疗效果甚至医疗安全。个案管理师发现后，与医护团队及段先生家属多方沟通，发现段先生因无力支付后续医疗费用而焦虑无助。针对段先生的实际情况，医务社工为其联系社会资源，帮助筹集治疗费用五万元；为改善段先生营养不良的状况，志愿者每日为段先生送爱心营养汤，暖了段先生的胃，也暖了他的心。

经过肾内科全体医护人员的精心治疗、护理及个案管理师和医务社工全人全程的连续照护管理，段先生的病情得到缓解，但后续还需要每周两次的血液透析。由于他购买的是新农村合作医疗，个案管理师评估后认为患者在当地医院规律透析是节约治疗费用保证治疗效果的最佳选择。为此个案管理师为段先生联系就近的协议转诊医院——邵东县人民医院进行后续治疗。出院后借助远程健康管理平台，个案管理师为段先生建立个性化健康档案，持续关注院后康复治疗情况，同时为段先生畅通门诊和住院就诊的途径。

段先生在出院时，对在院治疗期间给予诊治和帮助的医护人员、个案管理师、医务社工表示感谢：“湘雅医院不仅医疗技术水平高，连医疗服务都那么好，院前院中院后全程都有医务人员介入，我们只需按照已设计好的服务流程走即可，省时、省力、还省心，这对于我们病友来说是件大好事。”

据中南大学湘雅医院病友服务中心（医务社工中心）主任廖伟锋介绍，为贯彻落实“互联网+医疗健康”的服务理念，中南大学湘雅医院建立全病程服务管理体系，整合院内信息系统，从院前、院中、院后三个维度出发设计服务流程，改善服务质量，实现对患者全程、持续的健康照护和全流程关怀，构建了医疗护理全程闭环管理模式，推动了分级诊疗的落地实施，获得了患者的高度好评。

湘雅医院乳腺外科十六病室开启全病程管理服务

4月16日，湘雅医院乳腺外科十六病室联合病友服务中心（医务社工中心）开正式开启乳腺癌患者全病程管理服务，为患者提供康复、心理、营养等全面支持，进行长期系统的个体化全程管理，主要包括咨询服务、复查随访，复发监测、用药管理和靶向治疗和康复指导，为患者提供完整与全程的治疗与照护。

“乳腺科一直以来挂号困难，我们手术后需要终身定期复查，全病程管理服务为我们量身定制个性化的复查管理服务，医生提前开好检查治疗单，医护、个案管理师专业团队为我们提供预约挂号、检查、回访全程服务，解决我们就医难题，快捷又高效，真的是太方便啦！”16病室的病友张女士看到全病程管理服务上线通知，毫不犹豫的选择了全年复诊管理套餐。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来，随着对乳腺癌筛查的重视以及乳腺诊疗技术的提高，我国乳腺癌患者的5年生存率显著提高，患者生存时间显著延长。

乳腺癌患者治疗及随访过程中，由于治疗不良反应或年龄、激素水平等自身因素导致的种种问题已成为乳腺癌患者管理的难题，这不仅影响到患者的生活质量，甚至转化为疾病复发和死亡风险。

征服乳腺癌，不仅需要勇气和信心，更需要合适的诊疗策略和正确的随访指导。乳腺科医护团队一直以来就通过微信病友群、QQ群、公众号等方式给患者提供延续性服务，相信通过全病程管理服务工作的开展，乳腺科十六病室全病程管理医护团队会带给病友更加优质和专业的服务。

文本由医管公众号综合联新国际医疗集团创新综合事业体、聊城市人民医院、湘雅医院微信整理而成