肝纤维化诊断及治疗共识（2019年）

（1）瞬时弹性成像（transient elastography，TE）：TE是一种较新的无创性诊断肝纤维化技术，通过测定肝脏的弹性评估肝纤维化程度，目前已临床应用的是FibroScan和FibroTouch。基本原理为利用特殊探头震动产生一个瞬时低频脉冲激励，使肝组织产生瞬间位移和剪切波，跟踪并采集剪切波可获得组织弹性模量，通过肝脏硬度测定(liver stiffness measurement，LSM)评估肝纤维化程度。剪切波速度越大，LSM值越高，检测区内肝组织越硬。TE检查需严格按标准程序实施，患者取仰卧位，右手放在头后，右上肢充分外展，暴露肝右叶区的肋间隙。通常取剑突水平线、右腋中线及肋骨下缘所包围的区域为检测区域。探头垂直紧贴于皮肤，于肋间隙选定测量位置。操作者应接受规范培训并严格遵守操作规程，操作经验最好在500次以上；操作人员不宜频繁更换。有效检测需满足以下条件：同一检测点至少成功检测10次，检测值四分位数差距与中位数比值< 0.3。肝脏炎症和胆红素水平可影响LSM值。因此，患者应在血清胆红素≤51 μmol/L情况下，空腹或餐后3 h接受检测，过量饮酒者应戒酒1周后接受检测；诊断界值选择需参照病因及血清ALT水平，并排除右心衰竭可能[35,36,37]。

在胆红素正常、ALT < 5×正常值上限（ULN）的CHB患者中，TE诊断肝硬化的受试者工作特征曲线下面积(area under receiver operation characteristic，AUROC)为0.90～0.94；确定诊断建议界值13.1～21.3 kPa，特异度0.93～0.97、阳性似然比（positive likelihood ratio, PLR）8～19；排除诊断建议界值8.4～11.6 kPa，灵敏度0.90～0.98、阴性似然比（negative likelihood ratio, NLR）0.02～0.12[37,38]。诊断进展期肝纤维化（S3）的AUROC为0.87～0.94，确定诊断建议界值10.0～12.4 kPa，特异度0.92～0.98、PLR 10.5～25.5；排除诊断建议界值5.8～8.1 kPa，灵敏度0.86～0.96、NLR 0.07～0.16。诊断显著肝纤维化的AUROC为0.82～0.86，确定诊断建议界值9.0～9.8 kPa，特异度0.95～0.97，PLR 6.4～17.3[39]。在ALT正常患者中，TE诊断CHB肝硬化的AUROC为0.96；确定诊断建议界值12.0 kPa，诊断特异度0.95、PLR 12.9；排除诊断建议界值9.0 kPa，诊断灵敏度1.0、NLR 0；诊断进展期肝纤维化AUROC为0.90，确定诊断建议界值9.0 kPa，诊断特异度1.0；排除诊断建议界值6.0 kPa，诊断灵敏度0.93、NLR 0.15。基于CHB患者LSM检测受炎症等因素影响，怀疑LSM假性升高患者可考虑非同日再次检测确认。核苷酸类似物抗乙型肝炎病毒（HBV）治疗78周后，LSM数值的下降提示肝脏炎症程度明显改善[40,41]。

推荐意见6在CHB患者中，胆红素正常、ALT < 5×ULN的CHB患者LSM≥17.0 kPa时考虑肝硬化，LSM≥12.4 kPa (1×ULN < ALT < 2×ULN时10.6 kPa)考虑进展期肝纤维化；LSM < 10.6 kPa排除肝硬化可能；LSM≥9.4 kPa考虑显著肝纤维化；LSM < 7.4 kPa排除进展期肝纤维化；LSM在7.4～9.4 kPa的患者如无法确定临床决策，考虑肝活检；胆红素异常患者应进行动态评估(A1)。胆红素、ALT正常的CHB患者LSM≥12.0 kPa考虑肝硬化，LSM≥9.0 kPa考虑进展期肝纤维化，LSM < 9.0 kPa排除肝硬化，LSM < 6.0 kPa排除进展期肝纤维化，LSM在6.0～9.0 kPa者如无法决定临床决策，考虑肝活检(B1)。

TE诊断CHC患者肝硬化的AUROC为0.90～0.97，确定诊断建议界值12.5～14.6 kPa,特异度0.85～0.95、PLR 5.1～16.6；排除诊断建议界值9.3～14.6 kPa，灵敏度0.72～0.94、NLR 0.07～0.31[42,43]。诊断进展期肝纤维化的AUROC为0.83～0.95，确定诊断建议界值8.6～9.6 kPa,特异度0.80～0.97、PLR 3.6～21.5，不同研究建议界值证据强度缺乏一致性；排除诊断建议界值7.3～8.6 kPa，对应灵敏度0.94～0.80、NLR 0.07～0.20。诊断显著肝纤维化的AUROC为0.73～0.86，建议确定诊断界值6.8～8.8 kPa，特异度0.75～0.91，PLR 2.3～6.8，缺乏足够证据强度确定诊断，合理诊断界值应高于9.0 kPa。

推荐意见7 CHC患者LSM 14.6 kPa考虑肝硬化，LSM < 10.0 kPa可排除肝硬化；LSM < 7.3 kPa排除进展期肝纤维化，目前缺乏进展期肝纤维化、显著肝纤维化的可靠诊断界值（A1）。

五项较大样本研究涉及TE诊断成人非酒精性脂肪性肝病患者肝纤维化。Cassinotto等[44]纳入了肝穿刺活组织长度仅10～15 mm的受试者，可能存在肝纤维化低估、肝硬化漏诊而导致界值阳性预测值、PLR降低；Siddiqui等[45]报道肝活检与TE非同步进行，时间差长达12个月，结果显示TE可较好地鉴别进展期和早期肝纤维化。成人非酒精性脂肪性肝病中，LSM≥15.0 kPa考虑肝硬化，LSM≥11.0 kPa考虑进展期肝纤维化，LSM < 10.0 kPa考虑排除肝硬化，LSM < 8.0 kPa考虑排除进展期纤维化；LSM处于8.0～11.0 kPa的患者需接受肝活检明确肝纤维化状态。涉及TE诊断酒精性肝病肝纤维化的研究均包含肝穿刺活组织长度10～15 mm病例。LSM 19.7 kPa诊断肝硬化的特异度90%、PLR 9.7[46]。酒精性肝病患者LSM≥20.0 kPa考虑肝硬化，LSM < 12.5 kPa排除肝硬化，LSM < 9.5 kPa排除进展期肝纤维化。自身免疫性肝炎肝纤维化无创性诊断Meta分析中，LSM 16.0～19.0 kPa诊断肝硬化的PLR为5.1～92.3，中位数12.4 kPa排除诊断的NLR为0.14；LSM中位数10.7 kPa诊断进展期肝纤维化的PLR为7.7，中位数8.5 kPa排除诊断的NLR为0.24；LSM在9.0～110.1 kPa诊断显著肝纤维化的PLR为14.6。建议自身免疫性肝炎肝纤维化诊断界值可参照ALT < 2 ULN的CHB的标准，目前，对于原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）尚缺乏可靠诊断界值[47]。

推荐意见8成人非酒精性脂肪性肝病中，LSM≥15.0 kPa考虑肝硬化，LSM≥11.0 kPa考虑进展期肝纤维化，LSM < 10.0 kPa考虑排除肝硬化，LSM < 8.0 kPa考虑排除进展期纤维化；LSM处于8.0～11.0 kPa的患者需接受肝活检以明确肝纤维化状态(B2)。酒精性肝病患者LSM≥20.0 kPa考虑肝硬化，LSM < 12.5 kPa排除肝硬化，LSM < 9.5 kPa排除进展期肝纤维化（C2）。自身免疫性肝炎肝纤维化诊断界值参照ALT < 2 ULN的CHB的标准；目前，对于PBC尚缺乏可靠诊断界值（C2）。

（2）磁共振弹性成像（magnetic resonance elastography，MRE）：MRE是在MR技术基础上再加入应变声波（波长）检测系统，从而将组织弹性程度和MR图像相结合的一门新的成像技术，也是近年来肝纤维化无创性诊断技术的研究热点。目前已有研究结果表明，MRE评估肝纤维化具有很高的可信度。Singh等[48]收集12项研究、对697例慢性肝炎患者进行Meta分析，显示MRE诊断纤维化≥S1、≥S2、≥S3和S4期的AUROC分别为0.84 （0.76～0.92）、0.88（0.84～0.91）、0.93（0.90～0.95）和0.92（0.90～0.94），诊断准确性不受患者年龄、性别、肥胖和肝脏炎症活动程度的影响。

与TE技术相比，MRE有其独特的优点[49]：首先它不受采集声窗和检查路径的限制，可扫描整个肝脏，对其进行全面评估，避免了抽样误差；其次实施MRE时还可添加其他MRI技术对腹部脏器进行全方位、一站式检查；再次MRE相对不受患者腹水和肥胖等因素的影响，对操作者依赖性也较低。但MRE的实施需要配备额外的硬件，检查相对耗时，检查费用也较超声高和尚未有统一的不同病因肝纤维化MRE的肝弹性值等，限制了MRE的普及与临床应用。

推荐意见9 MRE是目前对肝纤维化分期诊断效能较高的无创性评估方法，其总体诊断效能优于TE（B1），但尚未建立统一的不同病因肝纤维化MRE肝弹性值。