加速康复理念在梗阻性黄疸规范治疗中应用的专家共识

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指通过基于循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，减轻手术导致的创伤应激反应，达到加快患者术后康复的目的。在疾病的治疗过程中，手术是重要的治疗方式之一，此外还涉及药物治疗、介入治疗甚至心理治疗等。ERAS的核心是加速康复理念（enhanced recovery concept，ERC），ERC不仅在外科领域得到了广泛应用，亦逐渐在内科、急诊及重症监护等相关领域得到了拓展［1］。ERC的宗旨为优化医疗行为中的各种处理措施，减轻医疗干预中的应激反应，通过多模式、多学科联合诊疗加速患者康复［2］。

梗阻性黄疸指由于各种原因阻碍胆汁进入肠道，造成胆道压力增高，胆汁由毛细胆管逆流入血窦，胆汁酸的肠肝循环受阻，使血清中胆红素水平升高，导致机体发生一系列病理生理改变的综合征。由于胆道系统特殊的解剖学特点及梗阻性黄疸复杂的病理生理学过程，患者具有治疗棘手、并发症多、恢复慢和住院时间长等特点。尽早解除梗阻，恢复胆道的连续性及胆汁的肠肝循环，加速肝功能及受损器官功能的恢复，降低术后并发症是梗阻性黄疸治疗的基本原则及ERC的核心。因此，亟需在多学科团队模式下，通过ERC加快患者康复，达到减轻应激、早期干预、减少并发症、缩短住院时间、降低再入院风险及降低医疗费用的目的。鉴于此，中华医学会外科学分会胆道外科学组、白求恩公益基金会肝胆专业委员会、中华外科杂志编辑部组织全国胆道外科等相关领域专家共同制订了本共识，旨在为实现ERC在我国梗阻性黄疸治疗中的规范化、标准化应用提供参考。

本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照推荐分级的评估、制定和评价系统进行分级，证据等级分为高、中、低、极低4级，推荐等级分为强烈推荐和一般性推荐两级［3］。

1.病变性质：分为良性疾病和恶性疾病。良性病变以胆道结石最常见，其次为胆道炎性狭窄（如十二指肠乳头狭窄、急慢性胆管炎等）、医源性胆管损伤、先天性胆道畸形及硬化性胆管炎等。恶性病变常见病因为胆管癌、胆囊癌、胰腺癌、原发性与转移性肝脏恶性肿瘤、胆道癌栓及转移淋巴结压迫胆道等。

2.病变位置：可分为肝内、肝门部、胆总管及壶腹周围部。

各种原因造成的梗阻性黄疸均可导致胆管内压升高、肝功能受损等一系列的病理生理学变化，同时对机体其他器官及其功能造成严重影响。

1.肝脏：胆道梗阻引起的肝脏形态组织学改变主要包括肝内胆管增生和肝纤维化［4］。早期梗阻可诱发肝脏微循环障碍，肝血流减少，晚期可引起胆汁性肝硬化。因胆汁无法流入肠道，常引起肠道内菌群失衡、内毒素释放增多，加之肠道黏膜屏障受损，可导致内毒素血症。内毒素通过诱导Kupffer细胞释放细胞因子，产生大量氧自由基，导致肝细胞脂质过氧化损伤［5］。此外，胆汁酸盐的淤积也可促进肝细胞凋亡［6］。

2.胃肠道：梗阻性黄疸时，胃黏膜处于低灌注状态，高胆红素血症和高胆汁酸血症可损害胃黏膜细胞，并使其释放组胺，造成局部毛细血管通透性增加，胃黏膜屏障受损，易发生应激性溃疡［7］。肠道的屏障功能受损，易发生肠道细菌移位和营养吸收障碍。

3.心脏及循环系统：梗阻性黄疸时，因胆盐竞争结合心肌膜上的Na+-K+-ATP酶，以及胆汁酸对心脏的毒性作用，使心肌收缩力下降，造成心排血量减少，血管反应性降低，末梢循环阻力降低，导致全身有效循环血容量减少，严重者甚至发生心力衰竭［8］。

4.肾脏：梗阻性黄疸时，全身循环功能障碍，导致肾血流量明显减少，加之合并内毒素血症及高胆红素血症的毒性作用，患者围手术期易并发急性肾功能衰竭［9］。

5.凝血：梗阻性黄疸影响患者维生素K的吸收、凝血因子合成降低，造成凝血酶原时间延长，导致凝血功能障碍。

6.免疫：梗阻性黄疸时，肝脏Kupffer细胞功能及网状内皮系统受损，T细胞和B细胞功能受抑制，肠道细菌发生移位，导致机体免疫功能降低，易引起围手术期感染［10］。

共识1：梗阻性黄疸导致一系列的病理生理学改变，对机体的多个器官及其功能造成严重影响，ERC应贯穿梗阻性黄疸诊治的全程（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

梗阻性黄疸患者的临床表现为全身皮肤巩膜黄染，常合并皮肤瘙痒，患者易出现焦虑、恐惧等心理障碍。术前应由专科医护人员向患者及家属就梗阻性黄疸治疗方案、围手术期麻醉选择、疼痛控制和相关症状处理等内容进行沟通和宣教，指导患者和家属顺利完成相关治疗。积极的心理辅导可以有效缓解患者的焦虑和恐惧，减轻围手术期应激反应对身体的不良刺激，促进术后康复。

共识2：梗阻性黄疸患者应常规接受贯穿治疗全过程的专科指导和教育（包括皮肤科、麻醉科等多学科）（证据等级：低；推荐强度：强烈推荐）。

梗阻性黄疸患者常合并不同程度的肝功能损害，围手术期肝脏储备功能的正确评估有助于保证手术安全和促进术后恢复。目前常用的肝脏储备功能评估方法包括Child-Pugh分级、终末期肝病评分模型、吲哚菁绿（indocyanine，ICG）排泄试验等，均与胆红素水平或胆汁排泄密切相关。对于术后可能发生肝功能衰竭的患者，术前可通过充分减黄并联合药物治疗改善肝功能后再行评估。当血清总胆红素水平降至34.2 μmol/L以下时，可联合ICG 排泄试验评估肝脏储备功能［11］。三维可视化技术不仅可以清晰显示病灶及脉管系统的空间结构，而且对于需要行肝切除患者，可量化肝切除体积［12］。

共识3：梗阻性黄疸患者应进行围手术期肝脏储备功能评估，对于术后可能发生肝功能衰竭的患者，术前可通过减黄联合药物治疗改善肝功能后再次评估（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

梗阻性黄疸患者常出现不同程度的营养不良，导致术后并发症发生率和病死率增高。围手术期营养支持可以有效改善机体营养状况，提高患者手术耐受性，在降低术后并发症发生率和病死率的同时，促进术后加速康复［13］。梗阻性黄疸患者术前应通过营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）进行营养风险筛查，合并有营养风险的患者可进一步应用特异性营养状况评估工具，包括主观综合评价法和患者提供的主观综合评价法等进行营养评定。对轻、中度营养不良患者，在营养治疗的同时，可按期手术；存在重度营养不良（6个月内体重下降超过15%；进食量低于推荐摄入量的60%，持续时间>10 d；体重指数256 μmol/L、预留功能性肝体积300 μmol/L、远端胆管梗阻；（6）术前接受新辅助治疗（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。

常用减黄方式包括PTBD、内镜下胆道支架植入术（endoscopic biliary stenting，EBS）、内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），应根据梗阻部位及病因进行选择。

对于良性疾病，内镜下胆道引流（endoscopic biliary drainage，EBD）应作为急性胆管炎的首选治疗方法，包括ENBD和EBS，其中EBS对胆管的引流有效，并有利于随后的取石［34］。

恶性胆道梗阻患者行PBD，可根据梗阻部位选择不同减黄方式，高位梗阻多采用PTBD，而远端胆管梗阻多采用EBS和ENBD。肝门部胆管癌的引流方式目前仍存在较多争议，可根据Bismuth-Corlette分型和技术熟练程度决定具体引流方式。内镜下引流方法可能更适合Bismuth-Corlette Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤，而Ⅲ型和Ⅳ型肿瘤可能更适合经皮引流［25］。同时应注意PBD的相关并发症，一项Meta分析结果显示，与EBD相比，PTBD后发生胆管炎和胰腺炎的风险较小［35］，但应注意PTBD有导致肿瘤种植转移的风险［36］。总体而言，恶性肿瘤患者通过PBD进行减黄的效果目前尚缺乏高级别循证医学证据支持，有待大样本量随机对照临床研究结果阐明。

共识13：对需术前进行胆汁引流的患者，建议：（1）对Bismuth Ⅰ、Ⅱ型肝门部胆管癌，推荐初始行ENBD；（2）对Bismuth Ⅲ、Ⅳ型肝门部胆管癌，推荐初始行PTBD；（3）对恶性远端胆管梗阻，推荐初始行ENBD或EBS，无条件的医院可行胆囊造瘘术；（4）良性胆道梗阻首选内镜下胆道引流（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。

目前尚缺乏关于PBD最佳持续时间的共识。PBD时间过短，无法达到减黄的目标，术后并发症发生率高；持续时间过长，不仅延误恶性肿瘤的治疗时机，还会增加PBD相关并发症的发生，如支架引起的胆管炎性粘连、狭窄及感染等。此外，尽管PBD后血清胆红素可以较快下降，但肝脏整体功能一般需要4~6周才能恢复正常。有研究结果显示，PBD后血清胆红素水平从265 μmol/L降至164 μmol/L需要9~36 d，肝脏线粒体功能恢复正常需要6周以上［37］。此外，并非所有患者经过减黄均能达到正常范围，有研究结果显示，仅2/3的减黄患者血清胆红素能恢复正常［38］。对于PBD后减黄效果不好的患者，首先应考虑是否引流充分，必要时可行双侧引流或多支胆道引流，其次应排除是否合并基础肝病及胆道感染，全面评估肝功能。合并乙肝患者，围手术期需抗病毒治疗并监测乙肝病毒DNA定量。因此，对于恶性梗阻性黄疸患者的PBD时间不应一概而论，应结合梗阻部位、病情进展、PBD后血清胆红素和酶学指标的下降幅度和下降速度判断肝细胞代偿功能及减黄效果，同时考虑机体整体状态特别是肝脏合成代谢功能及营养状况恢复情况。日本学者建议，拟行大范围肝切除的肝门部胆管癌，PBD应将术前总胆红素水平降至34.2 μmol/L以下［39］，术前门静脉栓塞应在总胆红素水平降至85.5 μmol/L（5 mg/dl）以下进行［40］。

共识14：PBD时间应结合梗阻部位、病情进展情况及肝功能恢复状况进行适度调整，一般建议为4~6周。拟行大范围肝切除的肝门部胆管癌，血清胆红素水平尽量降至34.2 μmol/L以下。对于PBD后减黄效果不好的患者，应排除是否引流充分、是否合并基础肝病及胆道感染，全面评估肝功能，及时调整治疗方案（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。

解除胆道梗阻、去除病因是梗阻性黄疸治疗的基本原则，应根据梗阻原因及部位采取个体化的治疗方案，采取ERC加速黄疸消退及肝功能恢复。

良性疾病导致的梗阻性黄疸主要由胆管结石引起。胆总管结石应采取积极手术治疗，腹腔镜或内镜治疗为首选治疗方式［41］。腹腔镜胆总管探查取石术和内镜下胆管取石术是目前广泛采用的两种手术方式。目前研究结果表明，腹腔镜技术与内镜技术在胆总管结石的结石清除率、残留结石率、住院时间、并发症发生率等方面无显著差异［42］。

对于其他良性疾病导致的梗阻性黄疸，应根据病因，遵循损伤控制性手术原则，先采用内镜或介入治疗（如PTBD），效果不佳后再行手术治疗。

共识15：对胆总管结石合并梗阻性黄疸患者，应首选腹腔镜或内镜治疗。外科医师应根据自身技术熟练程度及患者具体病情选择合适的治疗手段（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。

恶性胆道梗阻根据梗阻部位可分为低位胆道梗阻及高位胆道梗阻。胰腺癌及壶腹周围部肿瘤导致的低位胆道恶性梗阻的治疗以胰十二指肠切除术为标准术式，高位胆道恶性梗阻的治疗通常以胆管（囊）癌根治术、肝切除术及胆道重建为主。

在手术实施前应进行全面的术前评估，包括肿瘤的可切除性评估和手术实施的安全性评估。建议术前常规进行多学科讨论，以确定疾病的准确分期、是否需术前减黄及针对病因的最佳治疗方案。

对于存在远处转移或不能耐受手术的恶性胆道梗阻患者，可行姑息性减黄治疗缓解症状，包括经皮或内镜下胆道引流或支架植入，可根据患者病情及医疗中心技术条件具体实施。一项包括9 135例肝门部和肝外恶性胆道梗阻患者的队列研究结果显示，内镜下胆道引流与经皮胆道引流相比，前者的不良反应发生率较低，住院时间较短，总费用较低，具有一定的优势［43］。

共识16：对于恶性肿瘤所导致的梗阻性黄疸，术前应常规进行多学科讨论，全面评估术前减黄的必要性及具体方式、手术实施的安全性和肿瘤的可切除性（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

梗阻性黄疸对机体尤其是肝功能产生损害，而术后肝功能的迅速恢复是梗阻性黄疸患者加速康复的重要标志。减黄及根治手术后联合药物治疗，可加速肝功能恢复，缩短术前及其他相关治疗的等待时间，减少术后并发症。已有研究结果表明，梗阻性黄疸患者在接受胆道引流后，应用腺苷蛋氨酸能改善临床症状，促进黄疸消退，加快胆红素的排泄和肝脏酶谱的恢复［44］。此外研究结果显示，胆宁片能恢复胆汁酸稳态和拮抗法尼醇受体依赖性的炎症反应，减轻整体胆汁淤积和改善肝功能［45］。同时应补充维生素K、白蛋白等改善患者凝血功能、蛋白合成功能等肝功能，加速患者康复。

共识17：对于梗阻性黄疸患者，减黄或术后联合使用腺苷蛋氨酸、胆宁片等护肝利胆药物，同时补充维生素K、白蛋白等，可促进黄疸消退及肝功能恢复，加速患者康复（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。

近年来，腹腔镜、介入及内镜技术在胆道外科得到广泛应用，改变了既往的外科治疗模式。梗阻性黄疸病情复杂，常合并肝脏及多器官功能障碍，治疗标准化程度较低。因此，治疗过程中亟需在多学科团队模式下，采用ERC减轻黄疸对患者重要器官功能的影响，减轻患者应激及创伤，加速患者康复，降低术后并发症发生率。此外，由于目前在PBD指征及减黄方式等多方面存在较多争议，缺乏高级别循证医学证据支持，在本共识实施过程中，应根据患者病情及医疗中心技术条件进行实施。

参与共识审定和讨论的专家（按姓氏首字母排序）：毕新宇（中国医学科学院肿瘤医院）、曹宏（中国医科大学附属盛京医院）、程南生（四川大学华西医院）、邓侠兴（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、丁俊（上海中医药大学附属曙光医院）、高强（复旦大学附属中山医院）、郭伟（首都医科大学附属北京友谊医院）、耿智敏（西安交通大学第一附属医院）、巩鹏（深圳大学总医院）、何宇（陆军军医大学第一附属医院）、黄志勇（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、荚卫东（蚌埠医学院第二附属医院）、梁力建（中山大学附属第一医院）、梁廷波（浙江大学医学院附属第一医院）、梁霄（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、李秉璐（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院）、李静（中华外科杂志编辑部）、李敬东（川北医学院附属医院）、李富宇（四川大学华西医院）、李强（天津市肿瘤医院）、李升平（中山大学附属肿瘤医院）、李晓武（深圳大学总医院）、李相成（南京医科大学附属第一医院）、李澍（北京大学人民医院）、刘超（中山大学孙逸仙纪念医院）、刘厚宝（复旦大学附属中山医院）、刘青光（西安交通大学第一附属医院）、楼健颖（浙江大学医学院附属第二医院）、毛先海（湖南省人民医院）、全志伟（上海交通大学医学院附属新华医院）、汤朝晖（上海交通大学医学院附属新华医院）、田孝东（北京大学第一医院）、万赤丹（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、王恺（南昌大学第二附属医院）、王剑明（武汉科技大学附属天佑医院）、徐新建（新疆医科大学第五附属医院）、杨扬（中山大学附属第三医院）、严强（湖州市中心医院）、尹新民（湖南省人民医院）、袁玉峰（武汉大学中南医院）、张永杰（海军军医大学附属东方肝胆外科医院）、赵玉沛（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院）、赵向前（解放军总医院第一医学中心）、翟文龙（郑州大学第一附属医院）、邹书兵（南昌大学第二附属医院）

执笔专家：耿智敏、汤朝晖、荚卫东、巩鹏、刘厚宝、杨扬