消化内镜入门及规范操作

活检钳（图1-22）是内镜检查取病理标本不可缺少的工具。活检钳是由活检钳瓣、连接弹簧管、连接钢丝、操作手柄组成。在内镜下，由钳道孔送入，到达取样部位，手柄做上下拉动，带动钳瓣开合，进行组织取样。内镜下活检钳工作长度按内镜种类选择：胃镜选择1600mm或1800mm，结肠镜选择1800mm或2300mm，小肠镜选择2600mm。根据先端部的钳头形状分为有针型和无针型，平口型和鳄口型。对于需要获得较大组织面的取样，可以选用鳄口型活检钳，由于鳄口取样防滑的机械原理，可以有效获得组织取样的宽度，从而取得样本的有效面积；对于常规取样，可以选择平口型；当遇到易滑脱的组织时，或瘢痕较硬组织时，推荐使用有针型活检钳，针头可以有效起到固定组织作用。钳头闭合直径分为2.3～2.5mm和1.8mm，前者钳瓣张开宽度约6mm，1.8系列钳瓣张开宽度约4.5mm。按取样的目的性选用，例如早癌取样通常需选用大钳口系列，而Hp取样选择小钳口活检钳即可，可有效避免出血等不必要的创伤。另外，连接弹簧管也有不同类型，按对钳道孔磨损及插入速度的不同，连接弹簧管分为扁弹簧（刚性强，插入速度快）及磨削弹簧（弹簧之间间隙小，有效防止内镜钳道磨损）；连接弹簧管为包塑的活检钳与内镜橡胶活检阀充分贴合，滤液体效果极佳，而非包塑的连接弹簧管金属面与橡胶摩擦大，滤液体效果不佳，且加速活检阀的磨损。

图1-22　活检钳

内镜注射针适用于消化道黏膜下注射，如组织胶、硬化剂、纳米碳等药物。内镜注射针由针头、导引头、输液内管、外管、护套管、助推管及前手柄、注液手柄组成。在内镜下，顺钳道孔插入注射针，选择合适注射部位，推动手柄出针，扎入后在手柄后端进行注射器推注。注射完成后，回收手柄，撤出注射针。临床上根据使用的需要选择不同的针尖长度和针径，针尖长度一般包括4mm、5mm、6mm、8mm，针径为21G、23G、25G。一次性内镜注射针见图1-23。

图1-23　一次性内镜注射针

内镜医师用注射针主要进行黏膜下注射隆起、静脉曲张注射、胃肠道注射标记、内痔注射、内镜药物注射等。根据临床的注射治疗需求，以下简单列举几种常见内镜下注射针型号选择。

（1）静脉曲张注射　常规胃镜操作，由于注射介质浓度高，易凝固，注射针选择外径2.3mm或2.4mm，导管长1800mm，考虑术者与助手为对面站立位，针径为21G或23G，不可使用25G，出针长度4mm或5mm。

（2）黏膜下隆起注射　上消化道选用导管长1600mm或1800mm，下消化道选用导管长1800mm、2000mm、2300mm，外径2.3mm或2.4mm，针径为23G或25G，尽量选用细针，尽量缩短扎入口液体的流失。

（3）内痔注射　胃镜或肠镜操作，导管长选用1800mm或2300mm，外径2.3mm或2.4mm，针径为21G或23G，出针长度6mm或8mm。现在市面上有针尖更长的注射针，亦可选用。

（4）鼻胃镜（超细胃镜）下注射　导管长选用1600mm或1800mm，外径1.8mm，针径23G或25G，出针长度4mm。

（5）小肠镜下注射　导管长选用2600mm，外径2.3mm或2.4mm，针径选用25G，尽可能减少注射的损伤，出针长度4mm。

内镜下圈套器（图1-24）由电圈、管鞘、拉索、护套管及手柄组成，临床上主要用于消化道息肉切除，但也可用于消化道异物的取出、牵引或其他目的。在内镜下，顺钳道孔插入，将手柄往前推，打开圈套贴合病灶后收拉手柄，使得圈套圈住病灶，慢慢收紧圈套后，进行手柄处通电，行电切、电凝、混切处理。圈套器外管直径分为1.8mm或2.3mm，鼻胃镜（超细胃镜）选用1.8mm外管直径，常规胃肠镜选用2.3mm外管直径。根据是否有通电性能，将圈套器分为电切型和冷切型。圈套丝粗细及圈套打开的直径也有不同，根据临床不同需要选用。根据圈套芯的形状不同，主要分为椭圆形、六边形、半月形、支撑形等。椭圆形较常用；对于特殊情况难以套取的部位，如胃体小弯侧、十二指肠乳头及乙状结肠部位的病变，可选用半月形的圈套器套取。一般需要结合透明帽进行切除，且常需要用到圈套器的“尖端”做支点，固定圈套器后张开后再套取息肉进行切除。通常圈套芯头端有个小弯曲，也有一种“尖端绝缘”圈套器，尖端圆滑，虽然用得不多，但这种圈套器的尖端可以避免造成误损伤或者穿孔等，尤其是黏膜比较薄弱时可考虑选择这种配件。由于尖端圆滑，在一定程度上也失去了固定圈套器的功用，所以虽然风险小了，但是不易掌控却成了其缺点。

图1-24　圈套器

以下简单列举部分情况下的圈套器选择供参考。

（1）无蒂扁平型息肉　适合选用0.47mm丝径，圈径25mm，椭圆形。

（2）EMR（内镜下黏膜切除术）　适合选用0.3mm丝径，圈径20mm，椭圆形。

（3）胃肠镜下冷切　适合选用0.25mm丝径，圈径15mm，椭圆形。

（4）常规胃肠镜下电切　适合选用0.4mm丝径，圈径30mm，椭圆形。

（5）透明帽法EMR　适合选用0.3mm丝径，圈径25mm，月牙形，便于卡在透明帽内槽口内。

（6）六边形圈套器　适合面积较大的息肉、脂肪瘤等组织的切割。

内镜止血夹（图1-25）是用于胃肠道出血的止血和胃肠道组织创面的闭合治疗，同时也可以用来辅助牵引以提高手术效率的内镜器械。一般的内镜用止血夹主要由不锈钢夹瓣、收夹套筒、连接扁弹簧、连接旋转钢丝、手柄构成。在内镜下，选择需要夹闭的部位，顺钳道插入止血夹，手柄前推使夹子打开，转动手柄使夹子角度对准创面，慢慢收紧手柄确认创面闭合有效，加速加力收缩手柄致使夹头释放。撤出管鞘。需要时进行多个止血夹的闭合释放。不同的夹子产品有不同的名称，比如止血夹、和谐夹、波科大夹、合金耙状夹等。按临床对不同创面闭合的需求，夹瓣张开长度分为9mm、10mm、11mm、12mm、13mm、14mm、15mm、16mm。连接扁弹簧分为包塑型、普通型。夹瓣头端角度分为90°、135°。胃镜一般选用1600mm、1800mm导管长度。结肠镜选用1800mm、2000mm、2300mm导管长度。小肠镜选用2600mm导管长度。

图1-25　止血夹

钛夹使用之前需要了解几个参数，即钛夹夹子的长度，钛夹尖端“钩子”的角度和钛夹闭合后残留的长度以及材质是金属还是塑料等。对于夹子的长度一般多选择标准型，而夹子张开后的开口幅度是操作医师常常关心的内容，因为操作者总想张开得越大越好。目前钛夹张开幅度在10～15mm，和谐夹、波科大夹等的开口幅度较大。对于夹子前端“钩子”的角度，90°角的夹子勾取力量更大，适用于创面闭合及止血，而135°角的钛夹勾取力量稍差，一般仅适用于夹闭止血。从夹子是否能够重复装载来讲，分为两种类型，即可重复装载的钛夹与一次性使用的钛夹。可重复装载的钛夹只需要装载和更换钛夹本身，而释放器是重复使用的。而一次性使用的夹子，有代表性的就是和谐夹，其释放器和夹子均为一次性使用，无需更换和装载钛夹，省去许多麻烦，更重要的是可以重复开闭，医师可以在观察夹闭效果后再释放，如果不合适还可以换位置。临床医师根据操作需要及夹子参数灵活选择。

以下简单列举常见操作的钛夹选择供参考。

① 普通息肉切除后创面闭合、上下消化道出血闭合，适合选用角度为135°，夹臂长度为9mm或10mm的止血夹。

② ESD小于2cm创面闭合，适合选用角度为90°，夹臂长度为11mm或13mm的止血夹。

③ 溃疡面创面闭合、辅助定位，适合选用角度为135°，夹臂长度为11mm或13mm的止血夹。

④ 消化道穿孔、POEM、STER、EFR及经自然腔道内镜手术（NOTES）创面闭合，适合选用角度为90°，夹臂长度为13mm或16mm的止血夹。

热止血钳与高频电手术设备配合，用于在内镜手术中，利用高频电流在消化道内切除并采集组织样本，消化道出血，术中术后电凝止血。主要由手柄、钳瓣、热缩弹簧管、电极插口构成。适用于内镜下对组织的凝结和止血。对于出血量不大的小血管出血，可使用热凝固治疗，通过对出血的血管进行凝固从而达到止血的效果。在内镜下插入热钳，对准需要电凝或混合的部位，手柄向前推动打开钳瓣，收缩手柄使得钳瓣闭合，确认夹持效果理想，进行手柄电极通电工作。

热止血钳可兼容的内镜管道直径在2.8mm及2.8mm以上，前端的钳瓣开口长度根据不同型号开幅为4～6.5mm。根据不同的临床止血及热凝需要，将钳瓣形状分为平口型、尖头型、鳄口型、V字型、鳄齿型。

（1）（A型：平口型）热止血钳［图26-1 （a）］　钳瓣中心为空心状，钳瓣为光滑平口椭圆形状，钳瓣上有泄压孔，钳瓣长3.1mm，张开角度95°～110°，钳瓣开口距离最大6mm，为针对息肉的热凝或热切治疗需要选用。钳头闭合后头端呈圆形，可以满足黏膜层及肌层表面的接触性止血、接触性烧灼，相当APC的功效。钳头打开后可以用于需要较大创面组织的止血。

（2）（B型：尖头型）也称为锥型热止血钳［图26-1 （b）］　钳瓣中心为浅凹口［图26-1 （b）］，钳瓣环周凹凸状，钳瓣长4mm，张开角度95°～110°，钳瓣开口距离最大7.0mm，可用于消化道出血或ESD过程中较粗血管出血或出血面积大、出血点不清晰的位置止血，为ESD术中常规止血用。

（3）（C型：鳄口型）也称尖锥型热止血钳［图26-1 （c）］　钳瓣为高低交错面，钳瓣长2.8mm，钳瓣头端直径到尾端为1.6～2.1mm渐细，张开角度95°～110°，钳瓣开口距离最大6mm，为消化道点状出血、ESD小血管及近肌层的出血等止血选用，该型号组织接触面为止血钳中最小，用于考虑最小热损伤及最小面积烧灼使用。

（4）（D型：V字型）热止血钳［图26-1 （d）］　钳瓣中间体为光滑平杆，四连杆驱动钳瓣开合，钳瓣头端为鼠齿交错，可以起到咬合作用，钳瓣张开角度95°～110°，钳瓣最大开口距离最大7mm，单片钳瓣作用长度4.5mm，用于消化道ESD术中或其他需要切开术中，抓取黏膜组织行切开、牵拉，以及对出血部位的需要行闭合后头端通电止血或夹取出血部位行一定的通电止血。

（5）（E型：鳄齿型）热止血钳［图26-1 （e）］　钳瓣中心为空心状，单片钳瓣为15个鳄鱼齿状椭圆形，钳瓣上有泄压孔，钳瓣长3.2mm，张开角度95°～110°，钳瓣开口距离最大6mm，用于息肉的热凝或热切治疗。特别是比较坚硬易滑脱的息肉及组织的夹取固定后通电切除。钳头闭合后头端呈圆形，可以满足黏膜层及肌层表面的接触性止血、接触性烧灼，相当APC的功效。钳头打开后可以对于需要较大创面组织的止血。

图1-26　热止血钳

异物钳与内镜配套使用，用于回收人体自然腔道内的异物、结石、切除后的组织。由钳瓣、外管、拉索和手柄等构成，钳瓣型采用医用不锈钢材料、尼龙材料、硅橡胶材料制成，外管采用医用不锈钢、塑料材料制成，拉索采用不锈钢、镍钛合金材料制成，手柄采用ABS材料制成。按异物钳工作方式可分为钳瓣型、折角型、爪型和网型等，临床上常用的包括鼠齿型异物钳、鳄口型异物钳、塘鹅嘴型异物钳、三爪型异物钳、网兜型异物钳、圈套型异物钳等，根据异物的形态、大小、材质等选择合适的异物钳。异物钳工作外径主要分为1.8mm、2.3mm，工作长度为1600～2600mm。

临床上碰到的异物种类繁多，需要多种不同形状、不同规格的异物钳（图1-27）来取出。以下大概归纳异物钳与对应大体异物种类的选择供参考。

图1-27

图1-27　异物钳及网兜

（1）鳄口型异物钳　鳄齿平铺状，应对如硬币等扁平状、无锐角的异物的取出。

（2）塘鹅嘴型异物钳　是钳瓣型异物钳中开口角度最大、钳瓣最长的，开口距离最大的达20mm，应对大面积的异物，如橡胶、织物、团状等异物的取出。

（3）圈套型异物钳　特别是圈套直径较大的圈型异物钳，应对如打火机类型的长型异物，圈住异物的一端，收紧后拖出。

（4）网兜型异物钳　呈渔网兜状，应对如玻璃球、钢珠，无法钳夹，易滑动的异物的取出。

（5）鼠齿型异物钳　前端呈鼠齿交错，应对如支架移位夹取拖拽、管状异物夹持等。

（6）爪型异物钳（三爪、四爪、五爪）　应对息肉切除后的取出等。