反反复复咳嗽？警惕鼻窦炎

临床上孩子反复咳嗽，家长频繁就医，除了呼吸科疾病，鼻窦炎也是引起孩子反复咳嗽的常见病因，分享近期诊治的两个病例。

3岁孩子咳嗽主诉就诊3个多月，从诊断哮喘性支气管炎，过敏性鼻炎，上气道综合征，反复多次就诊，最后确诊为鼻窦炎鼻窦积液。

就诊经历：

4月初：开始就诊，主诉咳嗽4天，黄痰。阳性体征闻及少许呼气哮鸣音，医生诊断：嗜酸性支气管炎，医生开具支扩剂，抗过敏药物，激素口服。

（当时血检）

5.13：咳嗽复诊，诊断呼吸道感染，鼻炎，应用易坦静，仙特明，立复汀。

5.23：李医生接诊：咳嗽近1月，伴流黄涕，咳嗽带血一次，无发热，哥哥有哮喘，体检呼气相延长, 血检：嗜酸粒细胞：12.2%，考虑雾化治疗,效果不理想,开具以下检查结果:支原体RNA阳性，CT：右肺透亮不均匀。

上气道综合征，嗜酸性支气管炎？抗过敏药物，阿奇霉素，雾化治疗1周后随诊。

6.17：发热喘息，伴鼻出血1次。其他医生就诊。

7/11：李医生再次复诊：主诉：咳嗽症状仍明显，伴有痰，体检阳性:黑眼圈，咽后壁粘性分泌物，面部压痛，心肺正常。

思考：三个多月反复咳嗽喘息，期间抗生素，抗过敏药物，鼻部喷药物，雾化治疗效果都不理想？是不是比较严重的鼻窦炎？给家长解释鼻窦CT的必要性（文末解释关于鼻窦CT），家长接受检查。结果如下：

治疗：阿莫西林克拉维酸+洗鼻子+鼻喷激素，2周后，咳嗽消失，尤其印象深刻的是黑眼圈完全消失。

也是一名反复咳嗽1年，应用各种抗生素，怀疑睡眠障碍，也做过睡眠监测，期间腺样体手术。结果所有鼻窦都发炎。

了解一下鼻窦发育

上颌窦：出生存在，4岁前扩大。筛窦：出生存在。蝶窦：2岁内开始发育，5岁前形成气腔。额窦发育多变。

急慢性鼻窦炎的诊断:

急性鼻窦炎：30天症状完全消失

亚急性鼻窦炎：≤90天，≥30天

复发性急性鼻窦炎：6月内出现至少3次，每次持续时间＜30天。且症状间隔≥10天。或者12月内出现4次。

慢性鼻窦炎：持续90天以上的症状

关于以咳嗽为主诉,要排除鼻窦炎的个人总结以下临床提示：

1.学龄前孩子，自述能力不足，不能准确表达不适，家长也就只能以孩子平时表现出来的症状为主诉，那就是咳嗽。

2.对于反复咳嗽患儿，医生优先考虑肺部疾病，针对治疗不佳时，需要引起医生的思考。

3.诊断为过敏性疾病后，常用的抗组胺药物，支气管扩张剂，鼻喷激素治疗临床症状有缓解，在接诊的最终诊断为鼻窦炎的孩子，家长普遍对治疗的感觉是：你说没效果呢，症状有好转，但是就是好不了，咳嗽症状普遍持续存在。

4.这部分孩子咳嗽的特点（个人经验）：反复咳嗽，咳嗽带有痰声，但是无咳嗽后吐痰，咳嗽早晚明显，会频繁吐唾沫不是痰（部分孩子因鼻后滴漏刺激咽部，因为要完全把鼻涕吐出来，要咽部回吸一下后才能完成（仅限成人有此经验）,鼻塞明显，鼻镜可见鼻道粘性分泌物，咽后壁会见大量黄(白)色粘性分泌物附着。

5.对于鼻窦CT的选择也是考验，小年龄孩子配合度差，医院病人量大，需要配合度的检查往往进行不顺利，临床上我个人也是较少选择。指南也不建议常规进行鼻窦CT扫描，不建议不是不选择，临床上反复就诊，激素吸入，抗生素应用，鼻喷激素，抗组胺药物，抗白介素三等治疗后不缓解，且反复发作,且这部分孩子，血检白细胞基本正常，鼻窦炎抗生素治疗要足量足疗程，选择抗生素治疗还是给到家长证据，再就是，鼻窦炎孩子需要近2周的抗生素治疗，家长会因担心抗生素的副作用，会悄悄看到孩子症状好了就停药，影响治疗效果，孩子也容易形成慢性鼻窦炎，CT结果阳性，虽然血检正常，选择抗生素证据更充分，家长也不会中断抗生素的使用。

6.最关键的就是抗生素的选择，首选阿莫西林克拉维酸，用药前需要皮试，可是门诊青霉素皮试的假阳性率真的不低，这项操作疼痛明显，等20分钟结果如是阳性，家长也会认为孩子受疼，还延长等待时间，要反复来诊室等相关因素，减少了此药在临床上的应用。中国指南有推荐：阿奇霉素，且不需要皮试，口服一天一次，医生选择的比较多 。

关于阿莫西林克拉维酸剂量的选择有以下指针需要足量选择。

关于抗菌药物耐药危险如下：

1：居住地区侵袭性青霉素不敏感肺炎链球菌流行率高≥10%

2：年龄＜2岁

3：参加日托所

4：一个月内用过抗生素

5：过去5日内住院史 。

有以上情况建议选择大剂量的阿莫西林克拉维酸90mg/kg.d。（个人对反复病程长的都会选择这个剂量）。

咳嗽是呼吸科最常见病人，咳嗽也是儿童最常见的主诉症状，尤其孩子反反复复的咳嗽家长反复就医，如何准确判断引起咳嗽的病因，采取最恰当的治疗，对医生们的专业要求是很高的。对病因的摸索需要医生的沉着耐心，不能一味的追求疗效而混搭混合用药。当然这一切都更需要家长们的理解配合，才能让自己的宝贝得到更恰当的治疗。

作者简介

李欣医生

副主任医生

擅长儿童呼吸系统疾病的诊治，慢性咳嗽，哮喘，反复呼吸道感，注重病人随诊和长期管理，关注孩子在生长发育中遇到疾病如何恰当诊治。发表论文数篇，编写《全科医师临床诊断思路》儿科章节，上海基层身心委员会委员。

门诊时间：

每周四下午、每月末最后一周周日全天。

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